喉罩通气道(laryngeal mask airway，LM)的临床经验与并发症
本文复习十几年来文献介绍使用喉罩通气道(laryngeal mask airway，LM)的临床经验与并发症，以及其预防和处理措施。
1 误吸性肺炎
1.1 发病率 误吸导致肺炎是LM可能发生的严重并发症之一，发生率虽低，但预后很差，其死亡率可高达70％。由于喉罩的结构特点，其插入下咽腔的部位可引起食管括约肌不能完全关闭，气道也不能绝对密闭。因此，不能防止胃内容物返流与误吸。Verghese曾报道2350例喉罩全麻，其中2例(0.08％)发生返流，未引起严重误吸性肺炎。Cyn[1]和浜田[2]各报道1例喉罩误吸，也未造成严重后果。Brimacombe[3]统计547篇研究喉罩应用的病例共12901例，按下列标准诊断误吸：①纤支镜检查气管系存在胆汁分泌物或其他物质；②术后X线胸片有浸润性阴影。结果喉罩误吸性肺炎的发生率为0.02％。1991年美国麻醉学会在麻醉并发症统计中，误吸性肺炎的发生率为0.01％～0.05％[4]。因此，喉罩误吸性肺炎的发生率相当高。
1.2 发病原因 将纤维内窥镜经喉罩开口端插入，能窥视到食管入口者约占10%～15％。因此，利用喉罩施行正压呼吸时容易将气体压入胃，而返流、误吸的危险不能完全避免。 Barker[5]将面罩和口咽通气道联合用于全麻，与喉罩全麻进行比较。术前让病人口服亚甲蓝胶囊，术中保留自主呼吸，观察色素返流情况。结果在面罩组无色素返流病例，而喉罩组的色素返流率为30%，认为这与喉罩刺激咽喉引起反射性食管括约肌松弛有关。Rabey等[6]对喉罩与面罩通气病例测试其食管括约肌压力，证明喉罩组的食管括约肌张力明显降低。其它容易引起呕吐、返流与误吸的常见因素有：饱食后麻醉；面罩正压通气；妊娠晚期；应用肌松药或降低括约肌药物如琥珀胆碱、阿托品、哌替啶等；麻醉手术扰乱胃肠道功能，使胃张力下降，胃内积存胃液增多；严重上呼吸道损伤；中毒、昏迷、低氧血症、肥胖症等。只要其中一项因素即可能引起呕吐、返流与误吸。
1.3 临床症状 下气道因酸性异物刺激，可诱发呛咳；又因阻塞气道可并发缺氧、高碳酸血症、窒息，甚至心搏骤停；或引起Mendelson综合征(误吸性肺炎)。1946年Mendelson调查44016例产科病人麻醉，其中66例(占0.15％)因误吸而导致肺损害，后人称之为Mendelson综合征，表现突发性严重支气管痉挛，呼吸困难，肺听诊哮鸣音和广泛罗音；24 h的X线胸片可见肺部不规则、边缘模糊的斑状阴影。分析误吸性肺损害的程度与吸入胃内容物的pH和误吸量直接相关。pH＜2.5，误吸量＞25 ml时，肺损害严重，死亡率也高，死因与吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致呼吸循环衰竭有关。
1.4 预防和处理 针对发病原因进行预防，包括严格掌握使用喉罩通气道的适应证；术前常规禁饮食；术前给组胺H2受体拮抗药，如西咪替丁(cimetidine)等，以减少胃液分泌，提高胃液pH；术前安置胃管，术中引流胃液和胃内气体；术中采取适宜体位等。处理误吸的措施主要有以下几方面：①经口腔吸引气道异物；②紧急施行气管插管和气管内吸引；③抗生素肺内灌洗，置患侧肺于低位，健侧肺在高位，插入纤支镜对逐个支气管分支进行灌洗，每次注入抗生素生理盐水5 ～10 ml，边灌洗，边吸引，反复进行，直至恢复气道通畅，肺部听诊哮鸣音和罗音消失。如果系双侧肺受累，先灌洗一侧，再灌洗另一侧。灌洗期间保证充分供氧；④严格计算输液量，维持水电酸碱平衡；⑤应用小剂量糖皮质激素，减轻吸入性肺炎引起的肺纤维化；⑥应用抗生素、抗真菌药物；⑦呼吸支持，包括呼吸机支持，体外膜肺氧合器的应用，以消除CO2和加强氧合等；⑧近年来有人针对吸入性肺炎所致的肺泡表面活性物质破坏，进行修复治疗实验研究。例如应用支气管扩张药、血管活性药、抗氧化剂；吸入一氧化氮；注射PGE1和PGI2等，认为具有扩张肺血管，改善肺微循环，抑制白细胞聚集，降低TXA2合成，提高心搏指数和氧输送量，阻止自由基和中性粒细胞溶酶释放等多方面功效。此外，还有应用肺泡表面活性物质(PS)以改善肺泡气体交换的报告。目前这些实验认为可降低吸入性肺炎死亡率，但用于临床治疗的实际价值，尚有待于积累大数量临床病例做出结论。
2 气道阻塞?由于喉罩安置的位置不恰当，或喉罩型号不符等原因，可能造成严重气道阻塞，容易被临床忽视。因喉罩推移会厌致下垂而引起声门阻塞，需通过纤支镜检查做出诊断。西浦[7]在500例喉罩全麻中，发生3例气道阻塞，表现狭窄性呼吸音，其中1例因会厌嵌入喉罩搁栅而阻塞喉罩通气管口所致，经换插喉罩后改善；另2例经纤支镜检查证实系声带固定和闭锁引起，经应用肌松药后症状仍不缓解，最后经拔除喉罩后狭窄性呼吸音消失，作者认为声带固定和闭锁系喉罩压迫襞裂软骨所造成。冈田[8]报道1例拔除喉罩后出现气道阻塞，该例病人先后曾施行3次喉罩全麻手术，最后一次应用喉罩手术中，出现颜面、颈部肿胀，术毕拔除喉罩后出现上呼吸道狭窄，喉头声门轻度水肿需做气管内插管，经CT检查证实系肿大的淋巴结压迫上腔静脉，致静脉回流受阻，静脉压升高；又因当时经上肢静脉输液，从而加重静脉回流障碍，由此造成声门及其周围组织水肿，提示使用喉罩存在一定的危险性。圜田[9]报道1例慢性风湿性关节炎行肘关节置换术病人，因颞颌关节变形、下颌退缩致张口困难而选用喉罩；手术历时4 h，喉罩通气正常，但于拔除喉罩后病人呼吸困难，随即紫钳，面罩通气无效，即行气管造口插管术。后经纤支镜检查发现会厌周围水肿，气道高度狭窄。Busoni[10]报道1例II型粘多糖病伴喘鸣的儿童，插入喉罩后通气完全无效，经纤支镜检查发现因喉部存在息肉而阻碍喉罩正常通气。
3 喉痉挛?在麻醉过浅的情况下置入喉罩，可诱发严重喉痉挛；手术或吸痰等刺激引起咽喉反射，可致喉痉挛。控制麻醉深度可避免发生喉痉挛。机械通气使用肌松药可减少喉痉挛的发生。Bhavani[1]报道1例喉罩全麻发生严重喉痉挛和低氧血症(SpO2=66％)，经应用琥珀胆碱后喉痉挛得到缓解，经改为气管内插管机械通气完成手术，但术中有鲜血自气管导管流出，后转为粉红色泡沫样分泌物，经纤支镜检查证实支气管血管破裂出血，认为与严重喉痉挛时用力吸气所造成的负压有关。
4 咽喉疼痛?应用喉罩引起的咽喉疼痛发生率，国外报道为3.9%[12]和12%[13]；国内报道为10％[14]和23%[15]。疼痛多数轻微，且发生于术后早期。其原因有：①罩囊充气量过大，使用时间过长，致咽喉粘膜组织受压；⑦术中麻醉过浅，病人吞咽频繁；②吸入干燥气体；③喉罩置入技术不熟练或动作粗暴。预防措施：①置喉罩前滑润罩囊边缘；②插入操作轻柔；③吸入气体加湿；④适当控制罩囊内压；⑤长时间使用时宜每隔1～2 h适当放气2 min，以改善局部血液循环，但在放气前应先清除口咽分泌物，注意监测呼吸道通畅情况。
5 喉神经损伤与声带麻痹?Daya[16]报道2例应用喉罩后出现左声带皱襞麻痹，认为与罩囊内压过高，罩囊压迫下咽腔喉神经的运动分支有关。Lowinger[17]报道1例喉罩引起一侧声带麻痹，认为罩囊内压过高不仅压迫喉神经，同时还可压迫舌下神经和舌神经。因此，需恰当控制充气量，防止罩囊内压过高。
6 味觉减弱?少见。Ostergaard[18]报道1例73岁老人，在喉罩麻醉下施行前列腺切除术(TURP)，经过顺利，但于一周后病人自觉味觉减弱，延至6个月后仍无好转，这可能也与喉罩压迫致舌神经麻痹有关。
7 CO2潴留?比较常见，在保留自主呼吸情况下容易发生，尤易见于小儿喉罩麻醉。如果PETCO2＜50 mmHg(6.7 kPa)、SpO2正常，可继续维持喉罩麻醉。在婴幼儿为减少喉罩自主呼吸下的CO2重复吸入，吸入氧流量应保持每分钟通气量的2倍，注意监测PETCO2浓度，必要时施行间断辅助呼吸，避免CO2潴留。
8 意外并发症
8.1 咬破喉罩通气管 Devys[19]报道1例喉罩全麻机械通气成年病人，于麻醉恢复期发生喉罩导管被咬破， 造成气道阻塞而被迫用力吸气，结果引发负压性肺水肿，5 min后病人呼吸困难、咳鲜血50 ml，查咽喉正常，胸部 X线显示双侧肺泡渗出，支气管镜检气道无损伤，临床表现双侧肺水肿，咳粉红色泡沫样痰。经12 h鼻管吸氧后，逐渐恢复正常。
8.2 通气导管断裂 山口[20]报道1例喉罩麻醉中发生喉罩通气管断裂意外。后取出残留喉罩，重新更换喉罩。术前应对喉罩进行认真检查，包括罩囊注气和通气管弯曲性能。喉罩价格昂贵，一般可反复高温消毒，使用40次或更多次数。Wat[21]报道使用20个喉罩，在2年内反复高温消毒，使用次数平均为92次，其中最高为195次。喉罩被反复使用后，有50％的喉罩导管变脆，但罩囊和格栅仍可保持功能正常。Biro[22]和Leach[23]分别报道喉罩经消毒反复使用200～250次。要求对喉罩的使用次数做详细记录，并以喉罩导管和罩囊是否变色、变形为标准，以决定是否可继续使用。喉罩破损的原因主要与使用操作不当或消毒温度过高有关。
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