性冠脉综合征的诊断、鉴别诊断及其处理
1 什么叫急性冠脉综合征，如何分类？
急性冠脉综合征是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。
为便于快速诊断和正确的治疗，建议根据病史、临床表现和心电图将急性综合征病人分为ST段抬高的和ST段不抬高的急性冠脉综合征。
2 急性冠脉综合征处理的基本原则是什么？
胸痛或者类似症状的病人，在分诊台由分诊护士交专科医生，询问病史，测量血压、脉搏和体检，心电图和血生化检查，目的是迅速筛选和甄别急性心肌梗死病人，避免将非冠心病病人误收入院，最重要的是避免漏诊，将高危病人放走。
3 如何诊断和处理ST段抬高的急性冠脉综合征？
诊断：缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。
处理：应行直接PTCA；直接PTCA或PTCA加支架后，梗死相关动脉内有大量血栓，不能充分灌注者，有条件时，应给予血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，目前国内尚无上市药品。没有条件或者不能及时行PTCA者，应溶栓治疗。
发生室颤者及时电复律;如病人发生泵衰竭，或心源性休克在主动脉内气囊反搏(IABP)保护下，行经皮冠状动脉干预。
4 如何诊断和处理ST段不抬高的急性冠脉综合征？
不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或者TnI增高。
ST段不抬高的心肌梗死于不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。
处理：收入冠心病监护室（CCU），进行危险分层，不溶栓，而应积极抗栓（抗凝、抗血小板），抗缺血（β阻滞剂、硝酸酯类）和调脂治疗的同时，准备冠状动脉造影，一周内行选择性PTCA或者行冠状动脉搭桥，高危病人应更早干预。
5 如何对急性冠脉综合征进行鉴别诊断？
（1） 情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛：又称为心脏神经官能症，多见于中青年女性或更年期妇女。实际上，女性绝经期前，如无危险因素（如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病）很少发生冠心病。
这类病人可有ST段移位，或者T波变化，应做普洛萘尔（心得安）试验，多数服心得安后心电图变为正常。对ST段或T波发生改变的病人还应行运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能肯定者作冠状动脉造影。
应注意病人的年龄和性别因素，社会心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。
（2） 其他疾病引起的心绞痛①肥厚梗阻性心肌病：由于左室流出道梗阻和心肌肥厚，可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后法反而加重，查体可以闻胸骨左缘的收缩期杂音。②瓣膜病：主动脉狭窄也可有心绞痛，应行超声心动图检查。怀疑有冠状动脉疾病，应行冠状动脉造影检查。③其他疾病累及冠状动脉疾病：如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。④X综合征：X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起，与冠状动脉内皮功能失调有关，临床表现为劳力型心绞痛，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或冠状动脉痉挛，预后相对好。
（3） 非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适①早搏：早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质，还是伴随心脏疾病，必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。②急性心包炎：尤其是在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联，ST段抬高呈弓背向下，可伴有心包压塞的症状和体征，以及全身症状，超声心动图可以确诊。③心肌炎和扩张性心肌病 可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史，仔细查体，观察心电图有无演变，系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。④右室高压、肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。⑤心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂 为交感神经过度兴奋的表现，病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，β阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆，运动试验也可呈假阳性，心得安可消除ST-T变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态，常常有神经衰弱的临床表现，心脏彩超可确诊。⑥急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动，可听到夹层导致的异常杂音，两侧上肢或者上下肢血压不匹配，一侧脉搏搏动减弱，下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查，考虑手术者应行主动脉造影。⑦急性肺栓塞 急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现，病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和X线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现，如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIITIII等；X线胸片上腔静脉影增宽，右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动脉减弱，室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高，同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。
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