医疗费用的审核是医疗费用结算中心（以下简称“结算中心”）一项重要日常工作，是医疗保险机构控制医疗费用不合理增长的主要手段，也是减少大处方、大检查及重复住院等不合理医疗服务的主要方法。在控制医疗费用增长方面，很多学者非常重视医疗费用支付方式的研究，但却忽略了对医疗费用审核这一关键环节的研究。如何针对我国医疗费用审核制度存在的问题进行再设计，完善我国医疗费用审核制度应引起相关部门的重视
在《中国医院》第八期杂志刊出的“我国医疗费用第三方审核制度的设计”文章中，首都医科大学公共卫生与家庭医学学院讲师张玲等通过对我国医疗费用审核内容及程序、分析医保拒付的原因的阐述，提出了在我国实施医疗费用第三方审核制度的设计，为完善我国医疗费用审核制度提供参考依据。指出，目前我国医疗费用审核内容大致可以概括为以下五方面内容：(1)病人是否具有医保资格；(2) 是否合理收费；(3)是否合理用药；(4)是否合理检查治疗；(5)其他内容，如审核是否存在患者重复就诊现象，审核医药费个人自付比例是否达到规定要求等。作者进一步指出，结算中心按一定的程序审核医疗费用，并将认为合理的医疗费用支付给医疗机构。在我国城镇职工医疗保险制度中，医疗费用审核及医疗费用拒付是有效控制医疗费用的不合理增长、确定医保基金稳定的重要手段。医疗机构向保险机构申请医疗费用补偿时，医保拒付是比较常见的问题，其中，即有医疗保险部门方面的原因，也有医疗机构方面的原因。医疗费用审核制度是连接保险机构与医疗机构之间的桥梁，应该在尊重医师临床决策的基础上，从中立公正的角度审核医疗费用。鉴于目前我国医疗费用审核制度还存在着不完善等问题，建议应对当前医疗费用审核制度进行再设计。一是 组织结构及运营经费设计。目前，我国的城镇职工医疗保险制度中，医疗费用审核由各地的劳动和社会保障局下属的结算中心负责，实质上结算中心是医疗保险机构的下属部门，而不是处于中立的地位，因此，我国的医疗费用审核从体制上已经决定了审核是不公平的审核，是保险机构单方面的审核。为此，建议我国应该成立第三方的医疗费用审核机构。二是运行机制的再设计。我国医疗费用审核制度中应建立复审制度，以维护医疗机构和保险机构的合理利益，最重要的是用明确统一的规章制度约束医疗费用审核，而不是靠潜规则。三是制定医疗费用审核相关法律。我国的医疗保险制度改革应开始着手制定并颁布具有强制约束力和执行力的法律，这样才能有力地促进医疗保险制度及医疗费用审核制度的发展和完善。四是建立信息公开透明制度。目前，我国的医疗费用审核信息基本上处于封闭的状态，建议我国增加医疗费用审核信息的透明度，至少参保人有权利知道自己所缴纳保险金的使用去向。
