□本报记者 曹 政 张灿灿□
在医改近期五项重点工作中，国家基本药物制度和公立医院改革被公认为难度最大的两项。在过去的一年里，国家基本药物制度逐步将覆盖面扩展至全国50%以上的基层地区，公立医院改革也在16个试点城市先试先行。改革固然艰难，但依然能看到努力和希望。
■基本药物制度“站稳脚跟”
赤尾社康中心是深圳市福田区的一家社区卫生服务机构，国家基本药物制度实施后，该中心100%配备基本药物，实行药品零差率销售。
70岁的陈大叔住的小区距赤尾社康中心约7分钟的路程。他患痛风、高血压等慢性病，常年在该中心拿药。“现在来拿药，确实比以前便宜多了。”陈大叔指着手中的药品络活喜说：“买这盒药才花了23元，如果去医院买则需要39元。”陈大叔还告诉记者，他的很多邻居也是到社区卫生服务中心拿药，“一来便宜，二来离家近，还不用排队。”
国家基本药物制度自2009年启动以来，进展顺利。类似于深圳赤尾社康中心这样实施基本药物制度的基层卫生服务机构，在百姓身边越来越常见。根据卫生部统计，截至2010年12月上旬，全国超过50%的政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，安徽、天津、宁夏、江西、陕西、吉林、甘肃、海南等8个省区市已确定将国家基本药物制度覆盖全部政府办基层医疗卫生机构。
国家基本药物制度是打向虚高药价的一记重拳。据不完全统计，实施基本药物制度地区的基本药物价格平均下降30%左右。在实施基本药物制度的地区，基层医疗卫生机构不同程度地呈现门诊和住院人次增加、门诊和住院次均费用降低的“两升两降”特点。
不过，实施基本药物制度的目的不仅仅局限于药品降价。如何让基层医生配备和规范使用基本药物，才是让百姓能够真正受益的关键。为此，卫生部组织专家制定了国家基本药物临床应用指南和处方集培训参考大纲并印发各地。同时，利用现代传媒技术，由健康报社组织录制临床应用指南和处方集教学视频，在健康报网站定期滚动播放，指导和帮助基层医务人员和患者逐步形成科学合理的处方行为和用药习惯，逐步减少抗生素滥用等不合理用药行为。
国家基本药物制度的实施，还带动基层综合改革取得了不同程度的进展。按照“保基本、强基层、建机制”的原则，安徽、江苏、江西、浙江、宁夏、甘肃等省区以实施基本药物制度为突破口，积极推进包括基层机构定性、定岗、定编、人事分配、绩效考核、多渠道补偿、医保支付方式改革、乡村一体化管理等综合改革政策，改革“以药补医”机制，保证基层医疗卫生机构正常运转，保障广大医务人员待遇，提高基层医疗服务能力和水平，为基本药物制度的可持续发展提供了经验和示范。
■公立医院改革渐触核心
陕西省子长县张志杰的老伴患脑梗塞、糖尿病等疾病，从2004年开始几乎每年都要住一次院。张志杰是个细心人，他随身带的小本上记着多年来在县医院看病费用的变化：2007年住院花了7000多元，2009年花了5000多元，2010年加了新药也只花了4000多元。（下转第3版） （上接第1版）
处方小了，花钱少了，是很多子长百姓看病时的共同感受。这一变化源于2008年6月1日子长县启动的一场由政府主导的公立医院改革：政府加大投入，确保医院回归公益性质，创建“平价医院”，实行药品零差价进入、零利润销售，CT检查费用由170元下调到120元，磁共振、彩超等检查费用平均下调15%。
2010年，卫生部等5部委出台《关于公立医院改革试点指导意见》，被认为“关乎医改全局”的公立医院改革开始破冰之旅。卫生部相关负责人在解读政策时，再三强调“坚持公益性质是改革的核心”。
芜湖、鞍山等16个城市被选定为公立医院改革国家联系试点城市，31个公立医院改革省级试点城市也陆续启动试点工作。各试点城市政府秉持民生为本的执政理念，对看准的工作快马加鞭地推进。在调整公立医院布局和结构上，安徽省芜湖市祭出大手笔，投资19亿元，加强5家重点医院基础设施建设。在建立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制上，陕西省宝鸡市建立了“三级帮扶，四级联动”协作机制，引导优质医疗资源下沉，提高基层医疗卫生机构服务能力。在支付方式改革上，自今年1月1日起，北京社保卡的应用范围从门诊拓展至住院，医疗保险参保人员告别医保“蓝本”，实现就医一卡通，享受到实时结算带来的便利。在住院医师规范化培训上，2010年7月底，上海市1830名住院医师进入39家医院开始接受培训。在多元化办医上，昆明市确定市一院、儿童医院、口腔医院3家公立医院开展改制工作，截至2010年9月，已投入使用的民营医院数量达123家，开设病床数达8035张。
作为公立医院改革的突破口，2010年县级医院的发展也得到了前所未有的支持，享受到了更多的公共财政的阳光雨露。除了1100多所三级医院正在对口支援2139所县级医院，帮助县级医院达到二甲水平外，还将为县级医院培训6000名骨干医师，中央财政一次性补助53亿余元，支持县级医院能力建设。此外，中央财政还将支持建设中西部远程会诊系统，发挥优质医疗资源的辐射作用。
■新的一年值得期待
2011年，国家基本药物制度实施及公立医院改革仍将是医改工作的重点和难点。
在实施基本药物制度的覆盖面不断扩展的同时，依然面临问题。基本药物目录部分品种不能满足基层用药需求，基本药物招标采购工作有待规范。基层医疗卫生机构综合改革滞后，长效的多渠道补偿机制尚未建立。另外，村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构如果实施基本药物制度缺乏相应的补偿政策措施，影响村卫生室的生存和乡村医生队伍的稳定。
在公立医院改革中，如何真正实现管办分开，如何建立科学的补偿机制，各地仍在探索。备受关注的药事服务费仍“待字闺中”。管办分开目前主要有4种模式。鞍山、七台河、芜湖、潍坊、鄂州、株洲、遵义等市成立市政府公立医院管理机构，在卫生部门下设执行机构；洛阳市和北京市成立由卫生局管理的公立医院管理机构，对所管医院的人、财、物等实行全面管理；镇江市和宝鸡市直接委托卫生行政部门履行出资人职责；马鞍山市和昆明市成立在卫生行政部门之外的公立医院管理机构，承担市政府办医职能和所属国有资产的管理职能。何种管理体制才是最优选择，目前还没有答案。
2010年年底，国务院关于《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》和《建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》相继出台。新的一年，这两项关乎基层医疗卫生机构的政策如何落实到位，令人期待。
