□本报记者 姜天一 葛云峰□
在陕西省，如果说神木的医改是补需方，子长的医改是补供方，府谷县的医改则是取二者之长，既补需方，又补供方，同时强调建立机制，加强管理。
外界称府谷的医改是“中路突破”，府谷县则把自己的做法归纳为“双补双管四结合”，即既补医疗机构，又补就医患者；对医疗机构实行绩效管理，对医保和大病救助机构、管理对象实行规范管理；坚持预防与救治结合、补贴与管理结合、医保与救助结合、投入与捐助结合。
政府“担纲”
为了提高县域医疗服务的能力，府谷县近年来可谓不遗余力。府谷县人民医院院长田乃飞对此感受很深。
据田乃飞介绍，2008年，县委、县政府将价值过亿元的县政府宾馆整体无偿划拨给了县人民医院，并按照三级医院的标准进行改扩建。前后投资1.5亿元，规模达到600张床位，建成了设施、技术、服务水平一流的县级中心医院。今年，府谷县又动员社会力量捐资2.7亿元，在县城新区建设占地120亩、设施功能完善、可容纳500张床位的县中医院。
县财政不仅在基础建设和设备上大力投入，在人力成本和运行经费上更是舍得花钱。府谷县卫生局局长张永强告诉记者，府谷县明确规定，县、乡两级医疗卫生机构的人员工资和乡镇卫生院经费由财政全额预算，县级医院的基本建设由财政承担，乡镇卫生院的基本建设和大中型设备购置根据不同情况，分别给予70%~100%的财政补助。
田乃飞说：“现在医务人员的工资由政府发，事业经费政府也包了，医院只想着给老百姓看好病，别的啥也不用想。”
县级医院的“龙头”得到了强化，“龙身”自然也得跟上。张永强说，2000年，府谷县启动了乡镇卫生院标准化创建工作，先后投入2000多万元，对乡镇卫生院进行改扩建。建成标准化乡镇卫生院24所，其中，新民中心卫生院已达到普通县级医院的规模。
为了让基层医务工作者能安心，府谷县政府还实施“安心工程”，在府谷县城，政府出钱、出政策，最大限度地保证乡镇卫生院职工的住房，改善职工生活环境。目前，全县乡镇卫生院生活用房面积达1.6万平方米。“平均每名医务人员能分到40平方米不用花钱的住房。”张永强说。
为了让老百姓在家门口方便就医，府谷县还大力加强了网底——村卫生室建设。现如今已基本完成了全县村卫生室的标准化建设，不仅做到了全省统一要求的诊断室、治疗室、观察室、疫苗接种室、药房5室分设的标准，部分村卫生室还新增了血液分析仪、生化分析仪等常用设备，大大提高了村卫生室的诊疗能力和水平。
张永强说，今年经他手花出去的钱有2亿元，全部用在公共卫生投入、三级卫生服务网络经费、业务经费和基础建设等项目上。在一份文件中记者看到，府谷县政府规定，基本医疗卫生服务作为公共财政安排的重点，要求卫生事业投入每年不低于县财政支出的10%。这样高比例的硬性规定在其他地方并不多见。政府为卫生投入作出了制度保障，可谓实至名归的“担纲”。
“三保险”保需方
从2010年8月1日起，府谷县参合农民基金从每人150元调整到200元；乡镇卫生院住院费用报销95%，县级医院住院报销80%，门诊统筹增加到50元。干部职工和城镇居民按规定应保尽保。较高的补偿水平和覆盖水平，加上近年来县域医疗服务能力的提高，府谷的患者愿意在当地看病。
县人民医院住院部一位患者说：“以前有了病，总想到外面去治疗。现如今，我们看病方便多了，而且看病费用基本能报销百分之七八十，再也不用为没钱看病发愁了。”
据府谷县2009年的统计数据，在乡镇卫生院住院治疗的群众占全县住院总人数的49%，在县级医疗机构住院的占41%，到县外就医的患者仅占9.8%。
为避免少数居民可能因患大病而致贫、返贫。府谷县成立了大病救助基金会，县财政注资3000万元、社会捐助1.46亿元作为原始基金，依靠投资收益对城乡大病、重病患者，特别是贫困患者实行二次救助。大病救助以外的城乡困难患者纳入民政救助体系。
张永强说，2009年，县财政安排医疗救助资金700万元，其中320万元用于农民大病救助，380万元用于民政医疗救助，全年救助大病患者1321人。
民政救助、医保补偿和大病救助基金组成的救助体系，被称为“三保险”的保障体系和差别化的报销比例，不仅缓解了群众就医负担，也为县域医疗机构带来了生机。
府谷县新民乡卫生院院长杨占良告诉记者，在府谷，病人在乡镇医院住院的人次占全县总住院人次的一半左右。近两年，新民卫生院每年门诊量2万多人次，住院病人2000人次，业务收入超过500万元。
医改百分比论
补供方也好、补需方也罢，都是双刃剑：政府直接投入医疗服务的供方，容易造成“大锅饭”现象；政府投入资金提高保障水平，又容易造成需方“小病大养”等现象，造成卫生资源的浪费。那么，府谷县又是如何做的？张永强介绍了府谷县的经验。
为确保公共卫生服务任务圆满完成，府谷县制定了《公共卫生服务工作经费管理办法》，年初确定工作计划，核定任务指标，实行严格的指标考核、任务考核、绩效考核，根据工作进度拨付资金，按年终考核结果结算资金，并实行奖惩兑现。该管理办法实施后，全县疫苗接种率达到了95%以上，其他各项公共卫生指标均达到全国先进水平。
为调动医疗机构的服务积极性，府谷县出台了医疗卫生机构综合目标绩效考核管理办法，对医疗机构核定病床使用率、检查阳性率等主要技术指标和人均住院费用下降率、群众满意度等指标进行绩效考核，根据考核结果按规定比例提留事业发展基金、奖励基金、职工福利、人才培养基金。未达到目标或要求的单位则不可以提取奖励基金。
对于补需方的各种渠道，如新农合定点机构、医保定点机构和大病救助基金，府谷县也实行了严格、精细的管理。据府谷县合作医疗办公室主任刘二虎介绍，府谷县对新农合基金和医保资金都设立了财政专户，封闭运行，年度进行监督审计并向社会公布。对34个单病种实行最高限价，控制药品实行三级审批。大病医疗救助按照居民医保和新农合审核标准一并审核后报批。
5年来，府谷县共为60331人次患者报销了医疗费用5270.04万元，新农合参合率达97.93%，资金使用率达到了99.41%，患者就医费用实际报销比已达到85%以上。县长王效力说：“下一步我们还要继续提高报销比，最终目标是达到95%。”
“有人说我们可以最终达到100%，那样才圆满。我说不对，余下的5%是必要的。”王效力说，“好比是在商场购买一件价值100元的衣服。如果一分钱都不用花，而是政府100%出钱，老百姓就会因为完全政府买单而不去珍惜，政府投入换来的是错误的消费理念。而当患者自己承担了5%的费用后，就会对自己的健康问题更加负责，自觉坚持健康的生活方式，更加注重预防。”王效力强调，在府谷县，疾病预防、健康教育等公共卫生服务是100%免费的。王效力认为这个自付的5%是府谷县卫生事业健康发展的重要杠杆，是府谷县医改成功的关键。他因此称府谷的改革为“百分比医改”。
