□本报记者 曹 政 通讯员 卢 恬□
基本药物制度正式实施后，基层医疗机构普遍使用基本药物。但是，如何推广《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的使用，如何规范基层医疗卫生机构医务人员合理用药，降低药品费用，成为管理部门的难题。
2010年6月，基本诊疗路径试点在江西省基层医疗卫生机构悄然开始。“临床路径”这个在大医院时兴的新鲜词，随着基本药物制度的实施，逐渐被基层医疗机构所熟悉。
规范治疗是基层“软肋”
去年12月底，江西省基本诊疗路径的中期研究报告终于整理出炉。
江西省卫生厅药政处处长贾立明介绍说，基本诊疗路径，顾名思义，有别于二级以上医院正在开展的临床路径，主要是以规范基层医疗卫生机构常见疾病常用基本检查、基本用药（包括国家基本药物和各省增补药物）为内容。
江西省的试点内容是基层医疗机构住院患者的诊疗路径。相比在其他省同时期开展的门诊基本诊疗路径试点，住院部分似乎更有现实意义。一方面是住院诊疗过程步骤相对清晰，利于规范化操作；另一方面，基层医生不合理的用药和诊疗行为更集中地出现在住院治疗阶段，规范的需求更加急切。
江西省卫生厅对这项试点给予了高度重视。由厅长主持的工作指导团队，对全省基层医疗卫生机构住院病人疾病谱开展了调查，筛选出出现频率高的常见病种，随后又组织了8家省级医院的20多名专家进行讨论。
南昌大学第二附属医院肠胃外科的主任朱培谦是专家组成员之一。见到记者时，他正积极筹划组织省城的医生到基层去巡讲路径。
省城的专家如此踊跃，是因为他们发现，基层不规范治疗的影响已经扩展到上级医院。“有时候下面送上来的病人，要么时间晚了，要么药用的不对。都是基础的东西没做好，送过来时已错过治疗时机。”朱培谦说。
路径原则重基础
“我们的原则就是不讲最新的（技术），只讲基础的。”朱培谦说，当初在制订基本诊疗路径时，主要就考虑两个方面，首先就是规范。比如，患者口服补液细化到“需要温水，且慢慢服”。其次，就是突出分级治疗。双向转诊明确了一些基层必须向上转诊的硬性原则，同时还有意选择了诸如脑出血病等类型，探索基层首诊后向上转诊及后期接收患者康复治疗的原则。
经过反复修订，江西省最终确定编写了2型糖尿病、高血压等24个常见病种的基本诊疗路径，2010年9月，在井冈山市启动了全省的试点。贾立明说，之所以选在井冈山市，是希望这项试点“星星之火，可以燎原”。
新机制要有“适应期”
南昌县向塘镇中心卫生院是众多“星星之火”中的一员。在这家拥有80张床位的卫生院，内科、外科和妇产科都参与了试点。
试点能带来哪些好处？几位科室主任凑到一起，似乎还说不太清楚。“目前刚刚起步，效果还没有特别明显。”院长万国华解释说。但他表示，大家都一致看好基本诊疗路径的前景，毕竟规范化，能够带来卫生院整体技术水平和管理水平的提高。
不过，新机制也有让人不适应的地方。南昌县卫生局的工作人员告诉记者，一方面，基层医生的观念还未完全转变，不习惯按照规范走流程；另一方面，基层的检测、检验水平有限，一些路径中的规定缺乏实现条件。
截至去年12月中旬，江西省先后有117家基层医疗卫生机构陆续开展试点。据介绍，试点医疗机构普遍反映，基本诊疗路径使医疗机构诊疗行为更加规范和透明，工作流程更加精细和全面，医疗技术水平和服务质量得到提升，住院天数和费用有所下降，医患关系更加和谐，并且也有助于年轻医务人员成长。
但试点过程中也碰到一些问题和困难，比如不同的医疗机构实施路径难以达成统一，对各种变异情况的处理认识不一致，基层信息化建设水平低，缺乏统计评价的管理经验等，这些问题都加大了基本诊疗路径开展的难度。
“基本诊疗路径管理是一项全新的工作，国内外可借鉴的成熟经验很少。”贾立明说，不能太着急。按照江西省的计划，将利用一年左右的时间开展路径试点工作，包括对路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，以及探索建立切合基层医疗卫生机构实际的路径管理制度、工作模式、质量评估和持续改进体系。“诊疗路径肯定还要不断进行调整，现在说什么都还为时尚早。”
未来的期望
尽管试点刚刚起步，但基本诊疗路径仍带给人们许多的期望。
陈强既是基本诊疗路径制定专家组的成员，又是江西省儿童医院的副院长。这次，她参与编制了小儿肺炎和病毒性肠炎的路径，这两种都是儿科最常见、诊疗最容易出问题的疾病。
“我们在编制路径的时候，特别强调了把握最初的时机，如何分辨重症，如何转诊等。”在陈强看来，诊疗路径最直接的作用，就是能够唤起基层对这些问题应有的重视。
对在基层卫生院引入临床路径管理，万国华也有着特别的期待。“基本诊疗路径出来后，一种疾病的用药结构和费用就基本确定了，那样可以整治医生乱开药，同时基层也就有望按规范使用一些基药目录之外的用药。”
这是解决卫生院面临基本药物“不够用”的另一个变通之法。江西省对卫生院使用非基本药物有着严格的限制。而按照基本诊疗路径的管理思路，对某种疾病进行分级诊断治疗，对在哪一阶段用基本药物、哪一阶段使用非基本药物制定出具体的标准。只要卫生院按照这一路径流程操作，用药便不受非基本药物使用比例的限制。贾立明对此表示认同，“只要用药是合理规范的，我们就没有必要强行限制”。
从长远来看，贾立明更期望基层诊疗路径管理促进医疗资源的有效利用，降低不合理费用，缩短平均住院天数，控制医疗成本。“通过路径管理，能够使单病种诊疗费用趋于一致，从而促进基层医疗保障支付方式改革，为实现按病种付费，以诊断相关分组为基础的定额预付制提供依据，最终建立医疗保障与医疗服务相互促进的良性机制。”
