□本报记者 曹 政 王 彤□
上海，这座中国最繁华的城市之一，正向着国际化大都市的目标前进。在几个月前公布的上海版医改方案中，也透露出这种雄心。尽管在全国省级行政区中最后一个公布，但沪版医改方案还是获得了外界一致好评。
在一系列数字指标上，上海医改方案设定了更高的目标。比如，从今年起，上海的职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，超过最高支付限额以上的医疗费用报销80%。居民医保和新农合政策范围内住院费用平均报销比例分别达70%左右，而这一比例目前全国平均只有50%、43％。
除这些目标外，上海还在默默地做着更多基础性工作。透过这些工作不难发现，即使是在中国最发达的城市，医改在最基础的部分的推进依然需要艰苦的探索和努力。
邱宏亮们的“重要身份”
6月29日，一个平常工作日的下午，记者在上海市徐汇区长顺坊社区碰到了正在巡访家庭病床的家庭医生邱宏亮。每天10时看完门诊后，他就会背着黄挎包，带上听诊器，骑着一辆电动自行车在几个小区之间来回跑。
如果抛开对医改的种种专业探讨与分析，只是让长顺坊社区树荫下几位正在乘凉的阿姨来谈谈医改，她们最直观的感受就是看到邱宏亮的次数更多了，而且他管的事情也越来越多。
“说是提供‘六位一体’服务，实际上与居民健康相关的都要管。”邱宏亮说，从疾病诊治到公共卫生，从入户随访到慢性病管理，甚至在路边遇到阿姨买菜回来，他都会从营养学的角度给出建议。
上海市卫生局政策研究室副主任付晨介绍，从目前情况来看，国家医改方案规定的许多硬指标，上海已提前达到甚至超过。而要解决上海面临的实际问题，必须做一些开拓性的工作。
因此，上海医改方案探索实施５项基础性工作，包括完善区域卫生规划，优化医疗资源，特别是优质医疗资源的均衡配置；建立区域医疗联合体，提升基层医疗卫生服务机构的技术水平；开展住院医师规范化培训；开展大规模的信息化建设；建立家庭医生制度。
这5项基础工作，被誉为上海在“四梁八柱”之下夯打的5层“地基”。而区域资源配置和医疗联合体的基础都是家庭医生，住院医师规范化培训的一部分就是培训家庭医生，信息化建设在社区的服务主体也是家庭医生。和邱宏亮一样默默在上海200多个社区卫生服务中心工作的家庭医生，成为上海医改中最为基础也是最为重要的载体之一。
卫生服务中心主任的考虑
按照上海医改方案的规划，每2000人~3000人配备1名家庭医生。邱宏亮的顶头上司、徐汇区康健街道社区卫生服务中心主任易春涛说，每名家庭医生的服务半径并非完全按照人数划定，而是“以居民需求”及“自然选择”为原则，基本限定在步行15分钟的可及范围内。
家庭医生在上海的发展具有得天独厚的优势。从2003年起，上海就开始组建由全科医生、公共卫生医师、全科护士组成的全科服务团队，深入社区开展网格化约定服务。从模式上看，现在的家庭医生制服务是全科服务团队的“升级版”。
易春涛说，现在家庭医生的资质提高了，大多是主治医师，在社区有3年以上工作经验，还是从社区卫生服务中心甄选出的骨干。其次，在服务内容上，除基本医疗，还涵盖了健康管理、公共卫生等外，还包括上门访视、家庭病床服务、在中小学校开展传染病防治等工作。“家庭医生制度已实施两个月时间，现在签约率将近30%，再过几个月，就可以全部覆盖社区的重点人群了。”
为了让家庭医生更好地发挥作用，易春涛的好朋友、斜土社区卫生服务中心主任吴克明专门设计了支持系统：首先是建立家庭医生团队互助支持平台，这个团队由家庭医生、护士、公共卫生人员组成。其中，护士协助家庭医生完成公共卫生、健康管理等部分工作。
此外，中心还为家庭医生的聘用和晋升设立了激励机制。被聘用为家庭医生的，职称评定时可加分；在同等条件下，先进和优秀职工评选时家庭医生有优先权；出国进修或外出学习也有优先被推荐的机会。
社区卫生服务中心的主任们愿意在家庭医生身上花工夫，背后是强大的政府投入保障。徐汇区卫生局局长刘诗强透露，2009年，徐汇区财政投入到社区卫生服务的费用高达1.4亿元。有了财政托底，社区卫生服务中心不用担心奖金和收入，才能真正转过身来安心提供家庭医生式服务。
人手不足的难题
不过，家庭医生制度实施的头两个月，一些问题还是暴露出来，抱怨最多的依然是人手不够。特别是家庭医生承诺的健康咨询，激发了居民极大的热情。邱宏亮说，每天都要接到好几十个电话，不分白天黑夜。有的家庭医生实在撑不住，只好每天晚上一过10时便关掉手机。
所幸易春涛已经想到了过渡的办法，他找来一位具有国家二级资质的心理咨询师在社区建立热线，家庭医生不方便接电话的时候就可以转接热线。再就是开通了社区论坛和微博，利用网络工具提供服务。
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不过，这些都只是治标之策，根本问题依然是目前优秀全科医生资源存在很大缺口。此外，社区医生年龄结构偏大，也是家庭医生式服务未来发展的一个隐患。
面对全科医生的缺口，相关部门已经在着手弥补。上海正按照每年规范化培训数百人的速度培养全科医师，一个包括培训中心、临床基地、社区基地在内的全科医生培训体系也在建设中。
上海市卫生局科教处副处长许铁峰介绍，从2000年开始，上海便在全国率先开展为期4年的全科医师规范化培养试点工作，由各社区卫生服务中心选派新分配来的大学本科毕业生到中山医院参加全科医师规范化培养。
“当时，送出去培养一个全科医生，一年成本大概要8万元，在10年前这不是个小数目。”静安区卫生局副局长许舜根说，首批培训静安区占了1/8的名额。他回忆当初做决定时并没有考虑太多，只是觉得社区需要这样的人才，“现在看来，这条路是选对了”。
石门二路街道社区卫生服务中心副主任郑文韬便是接受培训的大学生之一。他告诉记者，当初那批学员，10年之后离开社区的只有1人，其他的人都走上了社区的管理岗位，或是成为业务骨干。
不过，这种由单位选派人员参加培训的方式也逐渐显示出了局限性。针对其中存在的“工学矛盾”问题，上海市卫生局决定采用“社会化管理”的模式进行全科医师规范化培养，即面向全国招收应届和近两年毕业的往届高等医学院校临床医学专业本科及以上学历毕业生，对他们进行规范化培养。培养期间的人事、劳动管理委托社会化专业管理机构管理，培养经费由市、区（县）二级政府共同负担。
2010年7月，上海市启动住院医师规范化培训，全科医师成为27个培训学科之一。“我们正考虑将住院医师规范化培训和临床医学硕士的专业学位相结合，将来通过规范化培训，并完成硕士专业学位课程和考核等要求，就有机会获得专业硕士学位。”许铁峰说，“这意味着，将来，在上海社区工作的全科医生可能大部分是硕士学历了。”
更高的要求
谭春花也是经过规范化的全科医师培训后，来到长宁区周家桥社区工作的。眼下，她除了做好家庭医生的工作外，还要继续上课“充电”。
她的同事陈华是长宁家庭医生工作的一面旗帜，她甚至开设了以自己名字命名的工作室。“对居民来说，工作室不只是一个咨询病情的场所，它更像是一个温暖的家，给予居民身体、心理全方位的关注。”陈华说。
为了更好地和社区居民交流，陈华在工作之余自学了心理学，还考取了健康管理师和营养师的证书。“都是逼的”， 她说，在工作刚开始时她主动上门提供健康教育，却连吃闭门羹。屡遭挫折后她和居委会联系，请求在每次居民活动的尾声腾出10分钟时间，给居民做个小科普，“有一次居委会组织老年人去旅游，我就申请跟着大巴车当保健医生。在车上我抓紧机会和居民交流，了解各个家庭的情况，这样我才认识20多个有慢性病的人。”
长宁区卫生局局长葛敏介绍，长宁区在前几年也搞过社区团队和家庭签约，但是因为提供的服务有限，人员也不固定，所以居民签约率并不高。现在长宁已经将家庭医生的要求提高，除了接受临床全科医学的培训，还要获得营养师、心理咨询师和健康管理师的资质。
葛敏说：“家庭医生要做大医院做不了的，才能把居民留在社区。只有人家愿意来了，健康管理、双向转诊等工作才有开展的可能。”
