□本报记者 曹 政 王 彤□
专访上海市副市长沈晓明时，正值上海市新一轮医改方案刚刚公布不久。从2008年担任副市长，沈晓明经历了新一轮医改的头3年。作为一位从医疗卫生行业成长起来的副市长，沈晓明对医疗卫生体制发展中存在的问题有着切身感受，对于上海启动新一轮医改，也有着自己的解读。
让“下沉”成为一种机制
记者：浏览这次上海医改的整体方案，让人感觉有一条主线非常突出，那就是重构诊疗秩序。为什么会选择这一点为突破口？
沈晓明：在上海，看病难主要表现为在三级医院挂专家号难，同时，在二级以下医院和部分社区卫生服务中心就医的患者却门可罗雀。所以，如何把三级医院的病人搬到二级医院、社区卫生服务中心去，是这次医改要重点做的工作。我们认为，医疗联合体能够解决这个问题，设想到2015年前后，上海市的600家医疗机构组成12个~15个区域性的医疗联合体。
这样做有几个好处：第一，联合体和联合体之间形成了竞争，技术好、服务好的，就会有更多的市民选择，有更多的医保选择。第二，能够有效地鼓励优质医疗资源下沉。形成联合体之后，一级、二级、三级医院都是一家人了，疾病越在下级医院解决越省钱，三级医院就会把疾病诊治的防线前移到一级医院，下沉就有了一种机制。第三，预防第一能够真正得到落实。现在三级医院多关注医疗，有了这个机制后，三级医院就会投入精力搞预防，配合总额预付的医保支付制度改革，如果与联合体签约的市民不生病，那么省下来的医保资金就是医院的了。
三级医院普通门诊都要关掉
记者：在联合体内部，利益分配机制是怎样设计的？
沈晓明：建立联合体之后，三级医院院长做联合体的总监，所有的行政管理都统一，钱也是统一管，所以这些医院绝对是利益共同体。在联合体内不管病人是上转还是下转，“肥水”都没有外流。我们有一个设想，联合体形成后，三级医院的普通门诊统统都要关掉，都放到二级医院和社区去，三级医院只保留专科门诊。三级医院医生除每个礼拜要到二级医院和社区看几次门诊外，都在病房和做研究。这样的话，三级医院可以抽出时间来解决疑难危重疾病，医生的资源能够得以最大化利用，三级医院的质量才会提高。
提高公立医院运行效率
记者：在公立医院改革方面，上海似乎特别重视提高医疗机构的运行效率，这是为什么？
沈晓明：目前，公立医院经济运行效率是不高的。我们改革的核心有两条：一是，鼓励三级医院申请参与医保预付制度改革，医保办在年初核定并预付当年医保额度，在核定的医保额度内，结余部分医院可以留存。二是，如果超出额度，医院与医保共同分担，分担的比例比前几年有所调整。从今年开始，如果超支，医院承担的比例从原来的20%上升到40%。（下转第2版）（上接第1版）
此外，物价部门每年调整医疗服务价格，进一步降低大型医疗检查和临床检验的价格，进一步提高技术劳务价格，增加医院收入的含金量。这样，就有可能在医院总收入不增加的情况下，使节余留存有所增加。
医改成果要可持续
记者：作为参与整个上海医疗卫生事业发展的决策者之一，您对医改有什么感受？
沈晓明：最大的体会有两点：一是，医改一定要因地制宜。上海的情况和全国的情况很不一样。比如，现在为了释放需求，很多省、市都是提高百姓的就诊次数。但上海老百姓看病已经太多了，全国老百姓现在看病4.11次/年，上海城保参保市民11次/年，远远高于美国，已经有过度使用医疗资源的迹象。我们不能再释放这种需求了。
再举个例子，全国医改都要减少自付比例。但现在上海卫生总费用中个人自付比例只有22%。世界公认，当这一数据低于22%的时候，会出现医疗资源的滥用和浪费，所以上海不能再通过降低自付比例让市民感受医改成果了。
二是，上海医改一定要在可持续发展上下功夫。国家的要求是“保基本、强基层、建机制”9个字，上海自己又加了“打基础、管长远、可持续”9个字。另外，上海还在“四梁八柱”的下面加了5项基础性工作——5+3+1郊区三级医院建设；住院医师规范化培养；基于市民健康档案的卫生信息化工程；区域性医疗联合体；家庭医生制度。用这5层“地基”使“四梁八柱”更加稳固。
我们做的这5件事，没有一件事是能够在本届政府产生效益的。可能在上海市本届政府届满的时候，上海的医改效果只是平平，但上海今天做的事情，对5年、10年以后是非常重要的，如果不做这些工作，医疗卫生体系的可持续发展是没有保证的。医改是需要几届政府来做的事情，我们一定要做一点长线的、打基础的、管长远的事情。这也是此次上海医改的重要指导思想。
