□本报记者 孔令敏□
成就盘点
12.95亿背后的民生变迁
盘点三年医改，我国基本医疗保险制度覆盖面的扩大，无疑是最值得称道的成绩：城乡居民参保总人数从12.7亿到12.8亿，再到刚刚更新的12.95亿人，其中，新农合参保人数达到8.32亿人，城镇居民医保参保人数达到2.16亿人，职工医保参保人数达到2.47亿人。与医改之初的2008年相比，我国参保人数增加了1.62亿人，全民基本医保已经惠及全国95%的人口。我国用三年的时间几乎走完了西方国家用几十年甚至上百年才走完的路程。
在12.95亿这个简单的数字背后，映射着一个深刻的民生理念：在当今的中国，无论是农民、农民工、城镇无业居民、自由职业者、老人或儿童，都可以在医保制度中找到对应的医保形式，享受医疗保障待遇。这一变化不仅仅是数字上的推进，更关乎每一位老百姓实实在在的利益。
以新农合、城镇居民医保、城镇职工医保三项制度为主体，城乡医疗救助兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的医保体系不断健全。在刚刚落幕的全国财政工作会议上，财政部部长谢旭人进一步承诺，2012年，中央财政将继续推动各项基本医疗保险制度相互衔接，新农合和城镇居民医保的财政补助标准将从2011年的年人均200元再提高40元，增至240元。
新农合、城镇居民医保政策范围内住院报销比例由2008年的48％、54％提高到今年的70％左右。截至2011年9月底，超过90％的新农合和城镇居民医保统筹地区开展了门诊统筹，这意味着这两项制度已经开始从保大病向兼顾小病延伸。2010年，90％以上的统筹地区职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍左右。2011年，这一数据已达到6倍以上且均不低于5万元。我国还大幅度提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者的保障水平，困难家庭患儿看病费用实际报销比例由40％提高到90％，2万多名“两病”患儿受益，补偿资金达到3.26亿元。同时，中央财政还专门投入资金近800万元，一次性解决了关闭破产企业退休人员参加医疗保险的历史遗留问题。
四川大学华西医院院长石应康告诉记者，自2009年以来，随着医保制度的推进和保障力度的增大，“敢来”医院看病的病人明显增多，医保基金收入已经占到医疗机构总收入的半壁江山。今年，该院的医疗服务量增长了近20%，依然无法满足广大参保患者的就医需求。
专家视角
医保改革渐入深水区
嘉宾：何 平 人社部社会保障研究所研究员
熊先军 中国医疗保险研究会秘书长
■过河的石头还没摸到
记者：与医改其他四项重点工作相比，近三年来的医疗保险制度建设似乎没有遇到太大的阻碍。是遭遇的问题不多，还是在成绩的光环下，遇到的问题被掩盖和淡化了？
何平：医保制度的推进确实是比较顺畅的。首先，这一制度是从职工医保起步的，一开始就让机关、企业、事业单位全都参与到改革中来，因此进一步扩面的难度就小了很多。对于城镇居民医保和新农合这两项制度来说，一直以中央财政投入为主，个人和地方缴纳的比例很小，因此地方政府的积极性都非常高，在最短的时间内实现人群全覆盖也就相对容易。
然而，我们仅用了三年时间就实现了医保制度的全覆盖，这一覆盖的质量与成熟的医保制度之间还有着相当大的差距。可以说，这三年我们完成了比较容易的工作，但从医保制度覆盖到每一个人群，到如何让每一个人都能享受到应有的基本保障，则需要一个相当漫长的过程。因此，未来几年的医保制度建设必然会从轰轰烈烈地跨越式发展，转为扎扎实实地做好具体工作，让这个制度真正落地，而这项工作绝不是三年五年就能够完成的。（下转第3版）（上接第1版）
熊先军：3年医保改革总体上可以概括为：外延式的快速发展，这是一个制度走向完备的必经阶段。经过快速扩张，我们面对的问题将逐步暴露。当前，我国医保制度发展可以说已经进入了深水区，但过河的石头还没有摸着。要解决这一制度面临的“碎片化”、统筹层次过低、跨省转移难度大等迫切问题，我们遭遇的最大障碍主要来源于我国社会管理和医疗管理等外部制度的约束和掣肘。
当前，医保制度面临的首要问题就是如何实现城乡统筹。形成这一问题的原因，从表面上看是部门权限，但实质上则是我国长期形成的经济和社会管理的二元化结构。如果这一问题得不到解决，那么农民工重复参保、实质待遇无法保障、跨地区转移接续等问题都无法得到彻底解决。在提高医保统筹层次上，遭遇的最大问题则是政府层级管理机制和财政管理机制的错位。医保制度要实现地级统筹，但很多省份的财政管理体系是省直管县，地区一级政府并没有财权，这就必然造成县级政府的筹资职责和管理责任分离。
■“撒胡椒面式”补助须改变
记者：3年来，我国医保制度的政府补助逐年增多、待遇水平不断提高、报销范围不断扩大，在改革进入深水区后，这些已经许诺的待遇能否得到切实保障？
何平：老百姓应该认识到，医保制度不是福利制度，而是一个社会的共同契约，大家共同出资、共担风险。但客观上，我国的医疗服务资源总体不足，医保基金也是有限的，只能利用有限的资源，解决能够解决的问题。因此，基本医保制度还必须强调“基本”，在实现制度全覆盖后，更为重要的就是保证制度的稳定和可持续发展，在制度待遇和方便程度方面也必须遵循“适度”的原则。
这种“适度”首先就表现在待遇适度上，要把有限的资金用到真正有需要的人身上，医保制度就必须改变现有的“撒胡椒面式”的补助和报销方式，逐渐向重点人群倾斜。目前，我国职工医保的筹资水平为年人均2000元左右，居民医保为200元；职工医保住院报销比例已经提高到75%，城乡居民报销比例达到70%，应该说在一段时间内已经没有太大的上升空间。接下来，制度建设的重点应该是从行政命令式地提高待遇，变为保障每一个参保人的实际待遇。
熊先军：医保制度要实现可持续发展，就必须完善筹资机制。目前，职工医保的筹资机制已经和人均收入水平挂钩，但新农合和居民医保的筹资机制还没有和具体的经济指标相连接。随着政府补助的逐年提升，这两项制度传递给老百姓的信号是：待遇补助水平每年都应该提升。而一旦经济发展速度放缓了，这两项制度又该如何发展？同时，当前城乡居民医保的筹资机制还会造成政府和老百姓各自的筹资责任不清，如果个人缴费水平一直不提高，最终不仅会导致这两项制度变成低水平的公费医疗，更会养成参保者的依赖心理。
■支付方式改革要给医生自主权
记者：虽然面对很多外部政策的制约，要完善和发展医保制度，当前最切实可行的改革切入点在哪里？
何平：要提高医保基金的使用效率，解决老百姓看病贵的难题，医保部门就必须和医院联合起来。在医保制度建设方面，接下来的一个重点就是研究支付方式改革，探索在总额预付基础上的门诊按人头付费和住院按病种付费制度。
支付方式改革的核心是摆脱简单的行政管束方法和政府定价方式，通过医保和医院谈判、协商，确定一个合理的医疗费用价格，通过总量控制，给予医生一定的自主权，调动起医务人员自我调节和自我约束的积极性。只有这样，才能确保医保基金不浪费，真正用到该用的地方，使医保部门真正履行起第三方监管和促进医疗体制改革的作用。
当前，要实现支付方式改革，我们面临着很多现实问题，比如很多基层医院还没有实现电子化，各地的疾病代码没有一个统一的标准，改革过程中医保部门的监管方向还需要做到及时调整。因此，医保制度全覆盖后，这一系列后续工作将是更为艰巨的任务。
熊先军：医保制度的广覆盖提升了老百姓的医疗服务购买能力，使患者从散在的个体变成了以参保人身份出现的整体。问题是，当医保部门作为资金支付的第三方，和医院坐下来，按照市场规律讨价还价，力图形成一个三方都能够接受的合理价格时，传统的政府定价机制横亘在医院和医保部门面前，这一机制使得参与谈判的双方都无法改变医疗服务的价格和医务人员的劳务价值，更形成不了竞价机制。因此，付费方式改革是一个关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。
对于医保制度改革来讲，强调政府投入是对的，但制度建设的关键更在于如何调整政府投入的方式和方向。在接下来的医改探索中，医保基金用得合理不合理，老百姓的看病难、看病贵问题到底解决了多少，包括这些内容在内的绩效考核应该成为评判这一制度的主要指标。
