健康报网讯（颜秋雨 康平 王昱)县医院改革是公立医院改革的重点，“大病不出县”无疑是令人憧憬的医改目标。近日，记者在湖南省宁乡县、湘乡市、湘潭县等地采访时了解到，该省在县医院建设中大胆创新，发展环境宽松，标准要求偏紧，在这一“松”一“紧”之间，酝酿出一片营养丰富的“土壤”，让县医院得到蓬勃发展。
既要救命又要省钱
11月3日，湖南省宁乡县煤炭坝乡的农民陈子美到县人民医院体检，医生告诉他各项体征都很正常，60多岁的陈子美乐呵呵地逢人便说，“我这条命是在县人民医院捡回来的！”他告诉记者，前年9月，因为突发心肌梗塞，家人都以为是凶多吉少，本来想送省城大医院救治，但到省会长沙的三级医院最快也要一个多小时，家人立即把他送到离家二十多公里的宁乡县人民医院，该院心血管内科主任罗海燕为他进行了支架植入等心血管内科介入手术，经过精心治疗，老陈康复出院，两年以来身体一直很好。
对于这样的病例，罗海燕深有感触：“心肌梗塞是危急重症，从病人进入医院导管手术室，到打开球囊，最好是在90分钟内完成，也就是说这是最佳救治时间。如果县级医院无法诊疗，患者需要转往上级大医院，一是路途远耽误时机，二是到了大医院也不一定马上就有空置导管室等施术条件，往往会延误救治，患者很可能死亡。”
陈子美的故事并非特例。2009年6月以来，湖南省卫生厅允许宁乡县人民医院的医师在上级医师的指导下，开展心血管介入诊疗，迄今为止，该院已成功实施心血管介入诊疗700多例，无一例死亡病例。2009年以来开展的放射介入治疗病人也有400多例，其中像消化道大出血、产后大出血、咯血、经皮肾镜取石术后出血这样的各类出血性疾病有42例，都取得令人满意的治疗效果。同时，该院对良、恶性肿瘤等的介入治疗、食道支架及下腔静脉滤器植入、球囊扩张术等新技术的发展，延续了患者的生命，减轻了他们的痛苦，提高了生活质量。
过去，遇到这种“有心无力”的病例，身为医生，那种内心的煎熬是难以用言语形容的。该院院长文大志告诉记者，“练好内功”是这家有着70多年历史的老牌县医院的永恒主题。“过去我们的心血管内科实力不够强，一方面我们不断加大投入，大力加强了对院内人才的培养，注重打造学科品牌，另一方面筑巢引凤，引进人才，罗海燕就是2006年底挖来的高级职称专家。”
文大志感慨地对记者说，这些新技术在县级医院逐渐成熟，得到不断发展，对县域内的很多病人而言，就意味着“救命”。
“不仅能救命，还能省下一大笔钱。”66岁的肖石坚对“大病不出县”的理解极其深刻。记者在该院病房看到他时，即将出院的他精神很好，不久前他在该院被确诊患有主动脉夹层，这是较常见但也最危险、最复杂的心血管疾病之一，由于家庭经济条件限制，他决定不转院，就在宁乡治。该院组织多学科专家会诊，在中南大学湘雅医院李刚教授的指导下，实施的宁乡县首例“主动脉夹层经股动脉覆膜支架介入治疗”一举成功。更让老肖喜出望外的是，医药费总共花了7万多元，在新农合还报销了相当一部分。“比去省里便宜多了。如果去长沙大医院治疗，至少要花十多万元。”
据湖南省新农合基金流向统计，2010年该省留在县及县以下的基金达64.7%，其中留在县级占40.4%。
适度放宽技术准入
“目前，我院微创外科技术已涵盖普外、妇科、泌尿外科、耳鼻喉科、内科等多学科，12年来达到2万多例，形成优势品牌。心血管内科、泌尿外科成功申报创建长沙市重点专科。心血管内科介入治疗、泌尿外科经皮肾镜取石术、骨科经皮锥体成形术（PVP、PKP）、颈椎前后路手术、髋、膝关节置换术、放射介入技术、ERCP（逆行胰胆管造影）技术及ERCP下的各种微创手术、内镜下的诊治等诊疗新技术的相继开展，使医院的诊疗水平不断提高。”文大志对学科建设如数家珍，“之所以能取得好的效果，除了医院自身的发展，医务人员的共同努力，很大程度上也得益于卫生主管部门在政策上的支持。”
在回答记者的疑问时，文大志好几次提到一个词，“松绑”，指的就是行政主管部门适度放宽技术准入。“像心血管介入这样的特殊医疗技术，技术要求高，过去，为保证医疗质量和医疗安全，只允许在三级医院开展，我国绝大多数县级医院没有三级医院资格，病人只能前往大医院治疗。随着县级医院诊疗技术水平的不断提升，人才、技术、设备设施等条件越来越成熟，过去一些只能在三级医院开展的手术县医院也具备了开展的条件。”
“逐步放宽部分特殊技术的准入，将成为我们着力提高县医院诊疗技术水平的重要措施之一。”该省卫生厅副厅长陈小春向记者介绍，今年11月份开始，该厅将组织对符合卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》要求的部分县医院进行心血管疾病介入技术准入。综合考虑区域优势、农村地区心血管疾病急救等实际情况，为部分条件成熟的县医院准入心血管介入技术。”
对此，不少县医院院长和专家表示了极大的欢迎。湘乡市人民医院已成功实施了两千多例心血管介入手术，让许多病人与死神“擦身而过”。湘潭县人民医院还专门成立了心脏介入治疗中心。几位院长欣喜地对记者说，“政策上逐步放宽部分特殊技术的准入，如同给了我们一把‘尚方宝剑’，提升了县医院开展疑难杂病、危急重症治疗的技术水平。”
该省还会选择一些特殊技术适当放宽准入，如关节置换等。遴选标准是群众迫切需要在当地解决的疑难病症或危急重症，县医院该项技术发展条件较成熟。
放宽准入的门槛并不意味着放宽标准。“既不能‘堵’，更不能‘滥’。”该省卫生厅医政处处长高纪平和记者聊得最多的是严格管理，“省卫生厅心血管介入质量控制中心在对县级医院进行技术准入时，各项硬件、软件的要求都会把握得很严。像血管造影室、重症监护室等配备的设备设施不能有半点含糊，医务人员的要求不能打丝毫折扣。”
有的放矢补“短板”
“学科建设和人才培养是县医院建设的重中之重。”该省卫生厅副厅长陈小春认为，县医院应该有的放矢地补“短板”。今年底，该省将启动县医院临床重点专科建设，重点加强医院急诊科、感染性疾病科、重症医学科、儿科等建设，并根据当地疾病谱和重点疾病情况，针对严重危害当地人民群众健康的疾病遴选几个临床专科进行重点建设。“在加强临床重点专科建设的同时，要全面评估医院各专科的能力水平、功能定位，合理扶植培养较弱的学科，尤其要加强重症医学科、急诊科、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心等短线学科的建设。促进县医院诊疗技术水平的整体提高。
由于各种因素的影响，县域医疗卫生机构高素质人才短缺的状况短期内难以从根本上改变。要创新人才队伍建设模式，国家加大人才培养力度是一方面，基层医疗卫生单位还必须通过引进来、送上去、请下来等各种途径，吸引人才、培养人才、造就一大批领军和骨干人才，为县级医疗快速发展提供人才保障。
近年来，该省每所三级医院派5名医师到县医院进行对口支援。今年全省共安排568名三级医院的专科医师到对口的115所县级医院挂职或蹲点指导工作，免费接受县医院进修642人。县医院在接受三级支援的同时，也积极开展对乡镇卫生院的帮扶工作，县医院承上启下的枢纽效应得到了体现。去年以来，该省分两批开展了县医院骨干医师培训，从88所县医院选拔了530名县级医院骨干人员，根据学员的专科特长，从省部属三级医院的学科带头人中选拔指导老师，对学员进行“一对一”培养，取得了事半功倍的培训效果。
“和上级医院建立协作关系，就像装上了一根根‘天线’。”宁乡县人民医院院长文大志如是评价。该院大胆与国内顶尖医院的学科对接，先后与北京天坛医院、北京地坛医院、中南大学湘雅医院、湖南省妇幼保健院建立了技术协作或对口支援指导关系，还与解放军总医院（北京301医院）建立了远程会诊关系，“最大的好处就是为专业人才的成长提速。”
在放宽部分特殊技术的准入、加强人才队伍建设的同时，湖南省县级医院改革的其他措施也在同步积极实施，如县级医院信息化建设、单病种付费试点、抗菌药物专项整治、远程会诊系统建设等。所有这些措施，都锁定一个目标，那就是“大病不出县，实现分流病人、分级医疗”。
耐人寻味的是，在县级医院评审三级医院的问题上，一直“敢为人先”的湖南却有些“迟疑”，步伐迈得并不是特别快。是湖南的县医院发展不够成熟，还是湖南的卫生管理者思想保守？该省卫生厅副厅长陈小春一席话给了记者答案，“其实，我们有的县医院的综合实力已经达到了三级医院的水平。湖南属于经济欠发达地区，老百姓生病了，如果能在县内就医，医药费用负担远远低于到城市大医院的负担。我们曾做过初步统计，目前群众在县医院看病的费用比三甲医院平均要低1/3左右。当然，随着县医院综合水平不断提高，县域医疗保障水平逐步提升，群众自付比例大幅度降低，评审三级医院对于县医院发展的意义不言而喻。”记者在一份该省的卫生发展“蓝图”上看到这样一段文字，“人口数超过80万的县可设置三级综合医院或增设一所二级综合医院。”
