□本报记者 孟庆普□
开篇语
对医改而言，即将过去的2011年有着特殊的意义。到这一年，实施近三年的医改取得了明显进展和初步成效，为下一步改革打下了好的基础。同时，在实践中还存在一些亟待解决的问题，实现2020年医改的总体目标还需要作出持续而艰苦的努力。从今天起，本报推出“医改进行时·年终专稿”栏目，盘点医改三年带来的变化，并约请相关领域的专家学者及改革实践者，梳理收获，找出隐忧，探讨医改的下一步走向。
成就盘点
基本公卫服务均等化惠及城乡居民
国务院几年前颁发的《医改近期重点工作实施方案（2009~2011年）》将基本公卫服务逐步均等化概括为四项任务：基本公卫服务覆盖城乡居民；增加国家重大公卫服务项目；加强公卫服务能力建设；保障公卫服务所需经费。
政府投入标准逐年提高。2011年，国家人均基本公卫服务经费标准由2009年的15元提高至25元，服务项目也由最初的9大类21项扩展到10大类41项。与此同时，15岁以下人群补种乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、贫困白内障患者复明等9项重大公卫服务项目稳步推进。
7类重大公共卫生项目已使1.9亿人受益。免费为6773万名15岁以下人群补种乙肝疫苗；免费为104万名贫困白内障患者实施复明手术；对2456万名农村孕产妇住院分娩予以补助；免费为1174万名和123万名适龄农村妇女分别进行了宫颈癌、乳腺癌筛查；免费为2122万名农村育龄妇女补服叶酸；建设1246万户农村无害化卫生厕所，农村卫生厕所普及率比2008年提高7.7个百分点；对3644名感染艾滋病病毒的孕产妇实施干预措施，使艾滋病母婴传播率从干预前的33%下降到7.9%。
城乡居民健康档案建档人数分别达2.22亿和3.64亿。截至今年10月底，全国有220万名重性精神病患者已被纳入管理范畴。全国接受基层卫生工作者管理的高血压和糖尿病患者有6800余万。全国1亿多65岁以上老年人中，有8100多万人已享受到一年一次免费体检。
公共卫生服务体系进一步健全。2010年~2011年，中央投入88亿多元，支持544所精神卫生防治专业机构建设。2011年，中央投入56亿多元支持2150个县级卫生监督机构能力建设；投入近43亿元支持县级妇幼保健院能力建设；投入8亿元支持结核病、职业病、麻风病及市级急救能力建设；投入15亿多元支持农村急救体系建设。
基层医疗卫生机构“网底”功能得到强化。据卫生部调查，农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构中从事公共卫生服务的人员，从改革前的平均1人~2人，增加到现在的4人~5人。
专家视角
公卫体系既要完整又要稳定
嘉宾：孟庆跃 北京大学中国卫生发展研究中心执行主任
陈博文 中国社区卫生协会副会长
刘宝琴 河南省传染病医院院长
■总体打80分以上
记者：以医改方案衡量，公卫服务均等化工作是否完成了既定目标？以百分制计算，能打多少分？
孟庆跃：衡量工作完成情况需科学评价和总结，让个人打分不太客观。我认为这项工作最大的进展在于，通过努力，在我国初步建立了实现公共卫生服务均等化的基本制度框架；选择了一批公共卫生服务项目并投入资金；在如何使用资金方面作出各种探索；民众从该项工作中得到实惠。
陈博文：我打80分~85分。很多措施，现在或许看不出其意义所在，但若干年后，通过持续规范的管理，相关疾病负担一定会降下来，民众健康状况一定会进一步改善。
这项工作还有一个特点，就是将常规公共卫生工作和项目有效结合起来，形成了公共卫生服务可持续推进的模式，从而为最终消除不均等提供了可能。同时，为实施基本公卫项目，相关部门建立了服务规范、绩效考核、资金管理、督导检查等一系列规章制度，建立起不同部门间的工作协调机制等，这些都是加分因素。
刘宝琴：总体打80分。任务较明确、具体，服务提供方感受到变化，民众也得到实惠。
■听起来美，落实起来难
记者：公卫均等化工作推行总体比较顺利，争论较少。有人说，这是因为该领域理论相对简单，业界意见比较一致，只要按规定干就行了。
孟庆跃：相比于公立医院改革、基本药物制度等领域，公共卫生领域的理论研究要相对清晰。但公共卫生服务有个特点，听起来美，落实起来难。如何有效激励和约束提供者按规定开展工作，是基本公卫服务均等化政策目标实现的关键。
比如公共卫生服务券，充分利用服务对象的选择，决定对供方的补助水平，是一种非传统的更为灵活的方式，对这些探索还需进一步研究和评估。这种方式是否能提高公共卫生服务的利用效率、能否改善服务机构的服务效率，这些还都有待评价。
更多地方运用了绩效考核方式。但如何保证绩效评估所需信息的真实性；政府或政府下属管理机构能否保证对不同的提供者“一视同仁”，并完全按规操作；政府如此大的资金投入，如何落实到民众健康的产出上。这些问题，都需要进行前瞻性研究。（下转第2版）（上接第1版）
陈博文：促进均等化的核心，不是追求绝对平等，而是把有限的资金优先投入哪个领域的问题。即有多少钱办多少事。公共卫生领域的不均等，和现实生活中西部和东部的差距是两码事。基本公卫服务项目的确定必须考虑社会经济发展水平、人群主要健康问题优先顺序、服务能力等多种因素。要对国家和社会关注的人群健康问题进行排序，并根据经费多少和服务能力综合选择优先项目。国家基本公卫项目保的是基本，逐步均等化的一个重要理念就是强调优先关注普通人——那些过去没有享受到服务的人，先给他们提供服务。
刘宝琴：从实施过程看，公共卫生项目之所以推行比较顺利有不少原因，其中一个重要原因是设定的目标和项目比较具体，所谓“一具体就落实，一具体就突破”。
■稳定投入机制尚未形成
记者：失分的地方主要在哪些方面？
陈博文：一是有些地方政府经费未按时到位。有些地区未对公卫项目资金配套或配套不足，甚至没有将中央经费按时、足额拨付到服务机构。二是人员配备问题。提供服务的人没变，但任务多了，服务要求也高了，加之培训没跟上，导致部分项目无论是数量还是质量都受到影响。三是上级专业公卫机构与基层医疗卫生机构之间的合作需要加强。考虑到各级疾控中心、妇幼保健院等专业公卫机构的工作经费应由同级财政负责，所以中央下达项目时没有安排这部分经费。但现实是，一些地方财政并没有足额保障专业公卫机构的工作经费，他们还要靠挣钱来养活自己，因此对政府免费项目积极性不高。这也是未来政策完善过程中必须面对的问题。
刘宝琴：政策规定，对过去有专项经费或其他渠道支持的公卫服务项目，在国家基本公卫服务项目经费中没有安排。由于政策宣传不够，一些地方误以为所有公卫项目政府都打包了，反而把原来一些项目削减，导致个别传统公卫服务有所弱化。从政府投入看，虽然人均服务经费标准不断增加，但缺少约束性规定。强调地方政府要投入，但投多少、怎么投，没有明确责任；在投入方向上，公共卫生机构最缺人头费和办公费，规定也比较模糊。稳定的投入机制尚未形成。
■不能急功近利
记者：3年攻坚告一段落，下一步该怎么走？需要注意哪些问题？
孟庆跃：提两个具体建议：
一是要强化基层医疗卫生机构的服务能力。目前，基层卫生队伍无论是从数量、质量还是结构来看，都与服务提供的要求有距离。同时，现在制度设计没有真正考虑到人员的激励，公共卫生服务均等化似乎就是加钱、加服务，在如何激励卫生人员高质量地完成任务方面还考虑不够。
二是机构间协调问题。一个完整的公共卫生服务体系，既包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，也包括疾控中心、妇幼保健院、卫生监督等专业公共卫生机构。基本公共卫生服务提供离不开这样一个体系。在未来制度的设计和实施中，特别是在资金分配和责任划分等方面，应多考虑如何巩固、完善这一体系，而不是相反。
陈博文：首先，应继续坚持循序渐进、目标适度的原则，不能急功近利。其次，要加强资金和工作监管，细化奖惩措施，不仅要考核基层医疗卫生机构，更要考核政府部门。第三，强化宣传，让民众知情、明白，主动参与。第四，进一步论证基层医疗卫生机构人员编制，根据任务要求，建立动态的人力资源配置政策，同时加强现有人员培训。第五，建立有效激励机制，促进专业公共卫生机构调整职责，形成分工合理、协作密切的国家基本公共卫生服务工作机制。
刘宝琴：促进公共卫生服务均等化需要稳定有效的公共卫生体系做基础。目前来看，这个体系并不完善，综合医院、专科医院、专业公共卫生机构、基层卫生机构等各方还未建立有效的衔接机制。
