□本报记者 韩 璐 阎 红 刘明浩□
破除以药补医，难啃的骨头也要啃。两年前，辽宁省鞍山市的改革就已经大刀阔斧地开始了——在市属公立医院实施药品零加成销售。顶着“红旗能打多久”的质疑，鞍山市在这条改革路上进退迂曲，置身其中的改革者甘苦自知。
“我们决定先退一步”
2010年4月，鞍山市推出的一项改革曾轰动一时——在19家市属公立医院实行全部药品零加成销售，医院由此而减少的收入部分由财政补贴。“改革的初衷很简单，就是通过降低药品价格让患者受益，从而缓解看病贵。”鞍山市副市长王忠哲说。
政府补贴并不是完全按照各医院取消药品加成后形成的收入缺口发放，而是以为医院职工买养老保险、医疗保险、失业保险、计划生育险这“四险”的形式执行。鞍山市双山医院院长于海斌说，当时该院每个月可以得到政府给予的“四险”补贴80余万元，比医院靠药品加成得到的收入还多出20几万元。
这项改革只持续了7个月。7个月里，财政共为此投入了6700万元。
令决策者感到失望的是，“老百姓感受到的实惠并不明显”。于海斌说，根据统计，该院每位住院病人平均可节省200元药费，但其中个人少支付部分只有三四十元。
但在短短的7个月之中，财政却承受了不小的压力，决策者也意识到，单纯地由政府给医院补“窟窿”，并非长久之计。2010年10月，这项政策伴随着“不可持续、不可复制”的结论而宣告终止。
“当时我们决定先退一步，对政策进行调整。”王忠哲介绍，之后的政策调整为公立医院实施基本药物零差率销售，政府按照医院收入减少部分予以补贴。该市公立医院使用基本药物的比例约为20%，这样财政每年只需为此投入2000万元左右。此外，政府还对市属公立医院实施了专项补贴，补贴范围包括医院重点专科建设、临床科研专项、大型设施投入等。
对于市传染病医院、千山结核病医院、市精神病医院、市职业病防治院等5家承担公共卫生服务职能的公立医院，该市实行了“核定任务、核定收支、绩效考核、全额补差”的原则。“这些机构的工作人员原来工资只能拿到50%左右，现在只要完成核定任务，就可以拿到70%~100%的工资。”鞍山市公立医院管理局局长仲伟海说。
为了让百姓受益更为直接，该市还转变思路，把更多的钱投向了需方。
据王忠哲介绍，2011年，该市新农合和城镇居民医保补助标准均提高到250元，报销比例由2010年的60%提高到77%，最高报销限额达到城市人均可支配收入和农民人均纯收入的6倍，同时扩大门诊特殊病和慢性病种的报销范围，医疗保障向特困人群及大病患者倾斜。保障水平的提高也释放了医疗需求，近年来，该市就诊人次每年约增加13%。
“医疗技术服务价格提高必须跟上”
2006年，鞍山市推出新的药品加成政策规定，60元以下的药品可加成15%，60元~500元之间的药品只能加成10%，500元以上的药品则固定加价75元。鉴于这样的数字，于海斌认为，大医院日常运行对药品加成收入的依赖性相对不强。
这样的说法在鞍山市长大医院也得到了印证，该院院长韩秀杰表示，2011年该院药品加成率仅为11%，全年总收入为1.38亿元，其中药品加成收入仅有600万元左右。
“虽然药品加成总额不大，可一旦取消，也会影响到医院的正常运转。”韩秀杰说，2011年长大医院来自医疗技术服务（不包括检查和检验费用）的收入还不到总收入的17%。医院目前的收入和支出勉强持平，有时还不得不拖欠部分款项。“要破除以药补医，医疗技术服务价格的提高必须跟上，政府的职能更不能回避。”
王忠哲说，2011年年初，辽宁省就要求省物价局将鞍山市医疗技术服务收费标准的制定权下放到该市，允许该市在适当时机调整医疗技术服务价格。“但去年物价‘涨’声一片，我们只能等待时机。”
于海斌告诉记者，部分药品及医用高值耗材价格虚高，也是导致看病贵的原因。目前，鞍山市公立医院采购药品全部执行省级统一招标采购确定的价格，但耗材仍由各医院自行采购。如今医院高值医用耗材采购仍在执行2004年卫生部组织的8省（市）集中招标采购确定的价格。“单个医院和医疗器械企业的谈判能力很小，企业宁愿放弃市场也不愿降低价格。”为此，今年该市将启动高值医用耗材和医疗器械的集中采购工作，有效控制其质量和价格。
王忠哲介绍，为降低药品及医用高值耗材的虚高价格，让老百姓得到更大的实惠，并从制度上切断生产、供应企业同医院、医生的直接利益联系，该市将积极探索实行药品供应链管理，推行药品现代物流配送方式，建立药品现代物流配送中心，实施第三方结算，从而降低采购成本，有效遏制临床促销和医生拿回扣行为的发生。
于海斌认为， 当药品和耗材的价格水分被逐渐挤出，医疗技术服务价格的提高就不会给患者形成新的负担。
期待支付方式改革登场
于海斌认为，在现行按项目付费的医保支付方式之下，无论怎样改革，对医院经营模式的触动都不会很大。比如推行临床路径管理，若不同步实施按病种付费的支付方式改革，医院改革的积极性就会受到很大影响，甚至产生“谁改革、谁吃亏”的想法。
“实行按项目付费的支付方式，医院和医生的利益是一致的，都缺乏控制医疗费用的动力。” 于海斌说：“只有从医保付费方式改革入手，推广总额预付制、按病种付费等新的支付方式，才能牵一发而动全身，才能引发医院运行模式的根本性变革。”
于海斌认为，一旦支付方式改变，医院和医生的利益就会对立起来。虽然部分医生仍会有用高价药、做大检查的冲动，但医院必须要在确保医疗质量的前提下千方百计降低医疗成本，积极推进临床路径管理，最大限度降低药品和耗材的采购价格，严格监管诊疗行为，将成本效益比纳入业绩考核，抑制过度医疗。
于海斌还设想，当医院将“成本控制”作为指挥棒时，低价药“中标死”的现象就会随之消失，那些存在价格虚高的药品和耗材也会为了顺利进入医院而压低价格，进而推动医药市场重新洗牌。
仲伟海也表示，推行支付方式改革将有力激发医院深化自我管理，控制医疗费用，同时，实行医保资金预付也将在一定程度上缓解医院运行的资金压力，从而实现医保、医院和患者的多方共赢。
