“我们往往干一件事太投入的时候，忘了干这事的初衷”，北京朝阳医院执行院长、党委副书记陈勇近日在某论坛上反思当下公立医院药品“零差率”改革时问，“零差率”改革的目标究竟是为了什么？
他说的零差率改革，是指公立医院药房按药品购进价格实行零差率销售的政策，而此前多年，医院药品普遍加成销售。国家政策曾允许公立医院药品可加价至多15%销售，以弥补政府对公立医院的投入不足。
药品加成一直是公立医院收入的一个重要组成，零差率之后，按照理想的改革方案，收入凭空切掉的一块，应该通过提高医疗服务价格及财政补助来填补，实现“腾笼换鸟”。
然而，医疗服务定价改革迟迟不动，财政补助亦到位不了。随着零差率改革的2017年大限逼近，公立医院普遍发现利益调整的艰难。
以药养医：
公立医院维持运转之道
2012年9月1日，一早到北京朝阳医院看病的人发现，药品加成和挂号费取消了，取而代之的是一项新增的医事服务费。
原先5-14元的挂号费一下变成42-100元的医事服务费，这让一些患者无法接受。然而，负担没有因此加重，反而减轻了。原因在于医院药品加成取消，开大处方的动力没了。
和朝阳医院一样，当年北京共有5家医院试点医药分开，通过新设“医事服务费”，实现腾笼换鸟。
改革之前，公立医院收入渠道有三：财政拨款、医疗服务项目（诊疗、手术等）收费和药品（包括耗材）加成，其中药品占据大头。
政府在医院运营当中的财政拨款虽然一直在增加，但其实只占很小一部分，“不超过20%”，北京一位三甲医院院长说，公立医院80%的运营资金并非来自财政拨款。
在《中国卫生和计划生育统计年鉴》中，南都记者发现2014年平均每所公立医院，财政补助收入仅占7.7%，其中三级医院占比更低，只占6.2%，二级医院占9.7%，最高的一级医院占比最多也只有15.2%.这也证实了上述医院院长的说法。
第二个渠道是医疗服务收费。医疗服务本应体现医护工作价值，但目前的收费定价标准依旧留在计划经济时代，也无法体现医护工作的风险因素和技术含量。
上海交通大学附属仁济医院院长李卫平举例，做一场脑干肿瘤切除术，需要4个医生在显微镜下操作近10个小时，属难度和风险系数最高的四级手术，但按上海标准收费只有5000元。
一些地方虽然对服务定价有过微调，但却“远远没有到位”，陈勇说，不少医疗服务项目收费都是低于成本。
于是，在人力等成本不断增长的压力面前，“以药补医”就成了公立医院维持运转的“华山一条道”：要么多卖药开大处方，要么卖贵药。因为加成率是固定的，药越贵，加成收入越高。
原卫生部部长陈竺曾在《求是》撰文介绍，自1954年开始，中国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策。改革开放之后，市场化改革方向让公立医院越来越依赖药品加成。
从《统计年鉴》公布数字看，在2014年各级公立医院收入中，包含中药和西药的药品收入占到38%左右。
“医院与厂商形成了利益共同体，而不是与患者”，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立也在接受采访时表示。
因而，砍掉药品加成，也成为2009年新医改中动作最大的改革。公立医院在对自己进行一场癌症切除手术。
“用服务费平移药品加成，被逼的”
“要改革药品加成政策，实行药品零差率销售”，2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确目标。
陈勇也是这场“手术”的操刀人。他既是朝阳医院的负责人，背负着医院运营的压力，同时也参与了2012年北京医院药品“零差率”改革政策的制定。
按照改革意见，这场“手术”的“预后”要通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，伴随医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。
2011年北京酝酿医改，动刀的切入口依然是药。按照最初设想，北京也要调整手术、护理、诊疗等一批医疗服务价格，测算量相当之大，但报告完成之后却没有得到批准。
为推进改革，政策制定者想了另一个办法。2009年改革意见曾明确说，可以“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革”。作为一种过渡办法，可以设立药事服务费来完成药品加成的平移。
测算下来，按照2011年的水平，平均每个患者要收50-60元的药事服务费，才能平移。这个方案交上去，领导给的意见是，“这边跟老百姓说取消药品加成，那边收药事服务费，显然换汤不换药”。于是，这个方案也被否。
之后，第三个方案获得原则同意，那就是把“药事服务费”改为“医事服务费”，就是“医院政策性亏损的那点事儿都在里头了”。但若收了医事服务费，再收挂号费和诊疗费就显得有重复收费之嫌，于是将后二者一起并入医事服务费。
“北京用医事服务费来平移药品，是被逼的，不是我们的主动选择”，陈勇回忆这段历史，直言“改革有多难”，原本应该通过一揽子医疗服务价格调整来平移，而北京改革模式只靠“涨了一个价格”，也就是传统的挂号费、诊疗费。
用这种方法，北京五家医院试点至今，已三年多，“应该说平移是成功的”，陈勇说，药品加成减少的收入，靠医事服务费可以完全平移，而且我们五家医院都多少有些盈余。
朝阳医院成功取消药品加成，患者普遍说“朝阳医院不宰人”，医院还能盈余不少，这些让陈勇很骄傲，也引来圆桌讨论中很多艳羡。
南都记者了解到，朝阳医院从改革之初的药占比（药品收入占医院总收入比重）达53%，降低到35%.而医保却可以从当初年度超支6%的不够花，到改革后最多的一年结余18%的总额预付医保资金。
肿瘤医院或年损失上亿，谁来补？
今年，北京将在600多家公立医院全面推开医药分开，取消药品加成。天津等地亦有此计划。
五家公立医院的成功平移，却没有换来其他医院管理者的信心。特别是专科肿瘤医院，更是在改革前夕如坐针毡。
中国医学科学院肿瘤医院是国家肿瘤临床医学研究中心。该院医务处副处长邱亭林坦言困惑很多，一方面作为国家级专科医院，医科院肿瘤医院门诊量远不及综合性三甲医院。
这意味着，该院将很难用体现门诊量的医事服务费来实现平移。2015年该院门诊量76万，北医三院的门诊量则达391万。
另外，肿瘤医院的内科病人很多，用药费用本来就特别高。
辽宁省肿瘤医院院长朴浩哲说，连续三年的分析，该院药占比稳定在50%左右，取消药品加成后，将丢失上亿元的纯收入。
江苏2015年底也推开药品零差率改革，要求控制药占比。南京军区总医院副院长杨国斌说，肿瘤科医生常反映，药占比指标不合理，肿瘤科用药较多，“不让我用药怎么办？”
据了解，肿瘤医院比较“赚钱”的是放射科，但内科仍然是重要治疗手段。南京军区总医院改革后一年收入可能少2个亿。
北大肿瘤医院医务处邢沫也告诉南都记者，收入减少在七八千万。医科院肿瘤医院也做过测算，零差率改革将使之少收入1.2亿元。
南都记者了解到，辽宁几家医改试点公立医院已经取消药品加成，但走的是政府补贴方式，然而“补贴却到不了位”。多家公立医院管理者认为，医疗服务价格调整才是补偿机制的正途，然而调整却迟迟不来。
江苏、浙江、四川等一些地方城市和县级公立医院在取消药品加成同时，提出“价格补偿70%、财政补助20%、医院消化10%”的办法，但不少医院对此并不买账。
在陈勇看来，取消药品加成只是改革第一步，最终目的是建立公立医院合理补偿机制。“我们只干了前半截，后半截应该继续干！”
然而，朝阳医院等引领北京医改模式能走多远，依然不被看好。有人担心，随着分级诊疗推进，三甲医院的门诊量大大减少，下放到二级甚至基层社区卫生服务中心后，依靠医事服务费还能否维持？
就连陈勇自己也有点担心。取消药品加成，设立医事服务费，按照当年测算的情况是完成平移，但是医院的运营成本在逐年上涨，而医事服务费不是随之而涨，因此也就失去腾挪空间。“如果医疗服务价格调整不跟上，医药分开按北京模式也难以持续。”陈勇说。
