□本报记者 曹 政□
作为一直处于医改前沿的城市，安徽省芜湖市曾创造了备受外界关注的医药分开的“芜湖模式”。而在新一轮改革当中，当初分开的药房重新回归医院，药品取消加成的补偿负担由药品配送商分担，这些新的尝试让芜湖市再次卷入舆论的争议之中。
二次调整的改革
2008年，芜湖市率先将公立医院药房分离，成立药管中心，接收市属8家公立医院的药品购销权及其药剂人员的人事、工资等关系，医院不再经营药品。这次医药分开的改革一度被称为“芜湖模式”。
3年后，这一模式再次调整。2011年8月，药管中心更名为“药品医用耗材管理中心”，将医用耗材纳入药管中心统一采购、管理，同时中心的职能也重新调整，市属8家公立医院的药剂科又重新划归各医院管理。
经过测算，自2008年开始，“芜湖模式”实施3年让利患者1.6多亿元。芜湖市卫生局局长韩肃说，这3年的改革已经完成了历史使命。通过医药分开3年，医院和药剂科与药品的利益链已基本切断，药房回归医院更多是从开展药事服务和提高医疗质量的角度考虑。
但是，在芜湖主政者看来，第一次医药分开改革，虽然最大限度地切断了医院与药品供销商之间的利益链，但没有从根本上切断医务人员与药品供销商之间的利益链。因此，芜湖启动了医药分开的二次改革，取消药品加成、实行药品零加成销售，被当做芜湖市深化公立医院改革的一项重点任务，列入2011年必须完成的工作目标。
2011年10月1日，芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品全部实行零差率销售。韩肃介绍，公立医院将通过3种渠道进行补偿。
首先是医疗价格的调整，大型设备检查价格下调25%，技术服务收费适当上调，增收药事服务费，并纳入医保报销范围，门诊按每名患者每日诊次开具处方收取1元，住院患者每床每天2元。“本来想调高到10元，但大环境不合适。”韩肃说，“不过总算实现了零的突破。”这样算下来，增加的收入相当于医院原先加成利润的2%。
其次是重塑药品流通方式，通过再造与供应商链接的物流管理体系，向企业收取“增值服务费”，补偿医疗机构因取消药品加成销售带来的经济损失。
在前两个渠道的基础上，如果还不够弥补医疗机构的损失，则由政府补上剩余的差额。
补偿的核心
在3种补偿渠道中，“增值服务费”占据核心位置。
据芜湖市药品医用耗材管理中心主任冯英介绍，政府根据区域分布和医疗功能，把全市的多家公立医院编组成三大医疗集团。第一医疗集团包括芜湖市第一人民医院、市第五人民医院、市妇幼保健院，第二医疗集团包括市第二人民医院、市红十字医院，市中医院、市牙防所、省中医院高专第二附属医院组成第三医疗集团。通过集中谈判的方式，以三大医疗集团提供稳定可观的采购量和2个月快速回款等条件，为每一个集团招一个配送商。
配送企业获得资格后，必须拿出20%的利润付给药管中心作为“药事增值费”。这笔资金由药管中心统筹支配，其中的3/4直接以市财政补助形式下拨到医院；而另1/4用来补偿药品运转过程中的损耗，以及“以奖代补”的资金。
冯英认为，20%对于企业而言可以承受。在招标包中，利润空间有限的药品，配送商的确很难从代理商手里获得20%让利；而一些“临床促销品种”让利空间大，配送商可以获得30%以上的让利。两相平均，配送商的整体折扣可以到20%。
补偿公立医院为什么要通过“增值服务费”而不是由政府买单？韩肃解释说，在药品从生产商至临床使用的诸环节中，医药代表的利润和医生的“灰色收入”占据相当份额，零加成之后，药价的20%也主要由这两个环节挤出。通过“增值服务费”的形式，其实只是让企业将原先留给药代用于“公关”的费用拿给政府。这样，既不损害企业的利益，又杜绝了“灰色收入”，还实现了零加成，一举三得。
当然，财政的压力是另一个原因。韩肃说，按照2010年的规模测算，全市8家市属医院取消的药品加成约7000多万元，如果再算上县医院，大概就要有1个亿，而且这个数字还会逐年上升。对于财政投入而言，这几乎是个“无底洞”。
芜湖还期望借助这笔“增值服务费”的分配，通过“以奖代补”的补偿方式，建立预算绩效评估制度，对公立医院的收费行为、社会医疗费用负担和经济效益进行评价监督，把财政投入与医院降低费用挂钩。冯英介绍说，在考核指标中，医院的药占比是一个重要内容，为了避免医院通过扩大检查等手段增加费用总额以降低药占比，指标还对年人均费用进行考核。
根据芜湖市药品医用耗材管理中心统计，医药分开二次改革交出了漂亮的数据。截至2011年12月底，市属8家公立医院药品销售总额达1亿元，直接让利百姓1420万元，招标间接让利2007万元。两项合计，共让利3427万元，月均减轻群众药费负担1142万元。与2010年第4季度相比，实施药品零加成政策后，市属8家公立医院就诊人次和业务收入分别增长20.86%和10.38%，而人均药品费用下降18.1%。
改革引发争议
但是，芜湖改革实施半年中，争议并未停止。来自医生群体的抱怨集中在收入减少上。有医生表示，自己的收入和芜湖未实施改革的医院同行相比差了一大截；也有医生反映，因为实施零差率，自己的工资先被降了15%，再通过绩效考核才能补足。（下转第2版）（上接第1版）
芜湖第二人民医院是当地最大的公立医院，院长何思忠表示，这一方面说明改革确实触动了医药的利益链，压缩了灰色空间，这影响的只是一少部分人的利益；另一方面一些医生的合理收入受到影响，估计政府会在后面的政策中进行调整，医院也会调整内部分配制度，“医院暂时不会再进行大型基建投入，会把钱用来给职工涨工资”。
有配送商也向记者抱怨，因为燃油、人工等各方面成本的上涨，20个点的让利承诺给企业造成了很大的压力，一些药品的供应也没法保证。芜湖一家市属医院的院长证实，的确有占药品总数5%左右的原研药品配送出现问题，但并不影响日常工作。
配送商的问题暴露后，政策上出现了调整的迹象。据媒体报道，对于某些药品，政府开始允许配送商和医院谈判，增加品规，报药管中心备案，保障药品配送率。芜湖还计划增大招标目录减少医药代理的垄断能力，给予配送商更大的议价可能。
而对于芜湖最尖锐的质疑，集中于“增值服务费”。有媒体质疑，芜湖运作模式是将以前的“暗补”（对医生和药剂人员的商业贿赂）变成了政府（药管中心）掌管的“明补”，只是压缩了某些环节的利润空间，改变了分配方式。就本质而言，医疗机构的利润依然来自药品的销售，并未实现真正意义上的“医药分开”。
也有专家表示，芜湖的探索未尝不可，但如果此种做法让一些地方基层政府误认为公立医院改革只需将包袱转嫁给企业，政府不必承担责任，那就严重偏离了改革的方向。
“芜湖是对公立医院整体运行机制的变革。”韩肃说，药品零加成是基于相关配套机制的基础上运行的。芜湖第二人民医院负责人告诉记者，改革启动之前，政府已为医院清偿了50%的历史债务，还为新建的住院大楼投入了1.8亿元。
增值服务费的补偿模式到底能够走多远，冯英承认“仍不确定，毕竟药品的虚高利润会越来越少”。因此，在补偿渠道中，特意加上一条，即政府需承担兜底责任。
“医药分开改革没有成功经验和现成模式，现在还只能‘摸着石头过河’。”韩肃说，他还期望政府部门之间加强配合，比如物价部门对医疗服务价格的调整，财政部门能够建立公立医院投入的长效机制，人事部门能够增加医院的编制等。
