□通讯员 俞志新 本报记者 李水根□
编者按
2月22日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。会议明确，要积极推进公立医院改革，破除以药补医机制。
在持续推进和深化医改的道路上，破除以药补医是绕不过去的坎儿。事实上，随着医改步入深水区，许多地方在破除以药补医方面已经作出了积极的探索和有益的尝试。近日，本报记者前往浙江、辽宁、江西、安徽、陕西、江苏等地采访调研，以期探究改革先行者在破除以药补医方面的路径选择和改革进展，解析其面临的困难和矛盾，挖掘其中可资借鉴的成功经验和特色亮点。从今天起，本报将陆续推出“医改进行时·破除以药补医探路”系列报道，敬请关注。
2012年浙江省卫生工作会议提出，今年年底前全省所有县（市、区）都必须开展以取消以药补医为核心的公立医院综合改革。
事实上，破除以药补医，浙江的乐清、桐乡、绍兴、嵊泗、遂昌、龙游6县（市）已自去年12月起先行试点，突出的做法是对药品全部实行零差率销售、调整医疗服务收费、调整增加的收费部分由医保基金和政府财政补偿。这样的改革内容被概括为“一减一调一补”。
“一减”让医生用药趋于合理
“以前，只要是手术，无论有菌切口还是无菌切口，术后一律用抗菌药物。现在可不行了。”2月16日，浙江省遂昌县人民医院质管科科长王启斌接受记者采访时说：“去年12月1日医院实行‘一减’措施以来，最大的变化是医生的用药习惯改变了。”
王启斌认为，实行药品零差率销售，医生开药的积极性会降低。但由于用药习惯长期处于以药补医的大环境中，要使零差率导向合理、安全用药，理应首先扭转医生的用药习惯。
遂昌县人民医院院长周亚新介绍，按该省的要求，县里必须制定适合于当地的县域总控药品目录，遂昌县的药品目录共有1097个品种，其中抗菌药物在35个品种以下。该县明确规定，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。配备使用基本药物品种数不低于基本药物品种总目录数的60%，基本药物销售额占药品总销售额的比例不低于30%。“这些要求组合起来就不仅仅是简单地体现零差率，更突出了合理用药。医生的用药习惯改变，就成了落实改革举措的重要保障。”
为促进医生改变用药习惯，不少医院都采取了一些措施。
自去年7月开始，遂昌县人民医院就展开“如何改变用药习惯”讨论，并强化规范诊疗和用药培训。周亚新说：“提前展开的讨论和培训，在全院讲基础规范，在各科室讲专业规范。同时，采取门诊、住院处方的日密集检查和周随机抽查，并落实当日医师大会点评制度。”该院医务科科长詹义星介绍，医院规定200元以上为“大处方”，电脑上有限制设置，超过需申请。有专人对“大处方”进行合理性评估。
王启斌说：“由于准备充分，自实行药品零差率改革以来，每次检查发现的不合格处方已从20多张减少至五六张。”
龙游县人民医院副院长周建民介绍，该院采用动态性监测、超常预警和适时干预联动，干预的措施包括找相关医生谈话和进行处方合理性评估。若发现存在不合理用药行为，则发现一次扣500元。效果还是不错的，以前每月会有3个~4个预警品种，自药品零差率改革两个多月来仅发现1个品种。（下转第3版）（上接第1版）
“一调”优化医院收入结构
在调整医疗服务收费中，提高了手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费，增设一般诊疗费（含药事服务费）。遂昌县卫生局局长杨全俊介绍，调整医疗服务收费的原则是“总量控制，结构调整”，调整方案根据县域实际由县确定，报省批准执行。
杨全俊算了一笔账：遂昌县两所县级公立医院2010年的药品差价（中药饮片除外）为1304万元，新调整的医疗服务价格可以增加收入1234万元，占原有药品差价收入的94.63%。
该县卫生局公立医疗机构管理中心副主任杨岳平提供了这样一组数据：自2011年12月实行改革2个月来，两家县级医院的门诊和住院医疗业务收入分别增加29.51%和14.15%，药品收入分别减少9.60%和24.10%，医院收入药占比分别下降7.88%和10.40%。
“县医院作为综合性医院的收入结构优化更明显。”周亚新列举了遂昌县人民医院的数据：两个月中，门诊和住院的医疗业务收入分别增加了32.85%和16.37%。龙游县人民医院的数据为：今年1月与去年同期相比，门诊和住院医疗业务收入分别增加35.82%和44.06%，药占比下降14.34%和26.61%。
记者从浙江省卫生厅医政处获悉的数据显示，2012年1月，试点县（市）的门诊医疗业务收入同期增长29.37%，住院医疗业务收入增长23.60%；门诊及住院药品收入占总收入比例较去年同期平均下降5.56个百分点。
“一补”创新补偿机制
浙江省卫生厅厅长杨敬介绍，在执行零差率后调整的医疗服务价格，当地基本医疗保险和新农合政策按调整后的价格执行。因政策调整造成基本医疗保险基金当期赤字的，由财政予以保障。同步推行医保结算制度改革，推行总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费和按人头付费等。
龙游县卫生局局长吕美姿则表示，在“减”和“加”的结构调整中力求不加重患者费用负担。如10元的诊疗服务费是增设的，其中包含了原来需患者自付的挂号和检查费2.5元。在设计时将它纳入专项报销范围，即参保人员可在看病时享受70%的即报服务。
若医院出现收支不平衡时怎么办？吕美姿说：“县里专设了200万元调节基金，对3家县级公立医院的政策性亏损等问题作适时适度调节。”
浙江省财政厅副厅长魏跃华概括说，这是一组改革的“组合拳”，突出体现了多部门多举措联动。“药价要降下来，收费要调上去，医保须跟紧，财政该出手时就出手。”
对于在改革试点中各个部门的协调与合作， 浙江省物价局副局长韩亚明则表示：“相互支持和协同配合增强了破冰力度。”
目前，浙江省的这几个试点地正根据改革中遇到的新问题做进一步的政策完善。如针对“实行门诊、住院均次费用双控后，大处方受到限制，部分慢性病患者感到不便”的问题，强化社区人群宣传引导，并对慢性病患者等特殊群体的处方作适度调控；针对治疗费提高30%后，血透病人医药费用明显增加，加重了患者的负担的问题，龙游县将血透病人医药费用报销比例从原来的50%提高到70%；针对有的市医保和新农合是市级统筹，试点县没有改变报销比例的权力的问题，浙江省人力社保厅副厅长朱绍平指出“市级统筹的可以从市级层面推行支付制度改革”。
