记者肖阳
到2011年底，基本医保已覆盖了全国13亿人口，参保率超过了95%，建成了一个世界上覆盖人口最多的医疗保障网。
改革选择从基本入手，从最薄弱的环节改起，把大量资金、财力投向基层，把更多人才、技术引向基层。实践证明，这个选择是正确的。
医改是个世界性的难题，虽然制度、国情和经济发展水平不同，但医改基本理念都相似；把医疗卫生作为公益性事业，不管是政府办的医院还是社会办的，都不把赚钱作为目的。
医改，关系13亿人民切身利益的重大民生工程。
2009年4月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和2009-2011年《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》公布，国务院成立了以中共中央政治局常委、国务院副总理李克强为组长的深化医药卫生体制改革领导小组，新一轮医改正式拉开帷幕。
2012年3月，国务院颁布出台了“十二五”医改规划，对未来四年医改目标和任务作出了全面部署。
如何看待三年医改的路径选择和成效？未来四年，中国医改将从哪些方面着力？南方周末记者就此专访了国家发展改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。
最偏远、最困难的人群优先得医改实惠
南方周末：新一轮医改已经进行了三年。对比之前设立的目标，你如何看待这三年医改的实际效果？
孙志刚：中国三年医改取得了重大阶段性成效。概括起来，就是建成了一个世界上覆盖人口最多的医疗保障网；重新构建了一个崭新的基层医疗卫生服务平台，平台的软硬件建设、功能设置和运行机制，较改革前有质的变化。很多改革举措都聚焦在基层，形成了政策的叠加效应，其效果和能量正在逐步释放，在经济社会发展全局中的重要作用也越来越明显。同时，公立医院改革试点取得了新的突破。
南方周末：这三年来，医改主要惠及了哪些人群，中央政府对医改的投入情况如何？
孙志刚：到2011年底，基本医保已覆盖了全国13亿人口，参保率超过了95%。政府对城乡居民医疗保障的补助标准逐年提高，政策范围内报销比例大幅提升；同时探索大病救助办法，切实解决群众因病致贫、因病返贫问题。积极为城乡居民做好预防保健工作，在保持原有公共卫生服务经费不变的基础上，三年间中央又专门安排三百多亿元用于全国人民的预防保健，开展了十大类基本公共卫生服务和七大类重大公共卫生服务项目，提升全民族健康素质，这在中国历史上是第一次。在基层机构普遍建立了基本药物制度，基本药物全部实行零差率销售，结束了几十年基层以药补医的历史，基本药物价格全国平均比改革前下降了30%，大大减轻了老百姓看病的负担。
医改有力调动了基层医务人员的积极性。基层医改把基层医疗卫生机构定位为公益性事业单位，运行和发展费用有了保障，解除了医疗机构的后顾之忧。同时，建立以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心的新的考核和激励制度，基层医疗卫生人员的待遇普遍提高，医务人员职业价值得到了体现。
三年医改是新中国成立以来基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显时期。中央政府安排了630多亿元重点支持了3.3万多个基层医疗卫生机构的建设，基本实现了村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县都有达标县级医院。大力推进基层医疗卫生机构信息化建设，加强培养以全科医生为重点的基层人才队伍，制定一系列政策吸引高层次人才到基层去工作。
此外，中央及地方财政加大对基层医疗服务体系建设的投入，扩大了有效投资，拉动了经济增长。全民医保制度的建设逐步解除老百姓的后顾之忧，正有效释放出大量的消费需求。实施基本药物制度，创新基本药物招标采购机制，一方面使基本药物价格大幅下降，对稳定物价总水平发挥了积极作用，另一方面推动制药企业和流通企业的结构调整和资源整合，促进了医药产业健康发展。这次医改把医疗卫生服务区分为基本和非基本，正确处理了政府和市场的关系，为社会资本投入医疗服务业创造了条件。
基层的医改，让老百姓直接享受到了改革的好处。在偏僻农村，老年人得到了免费体检，激动得热泪盈眶。不少大病患者因高额医疗费用陷入困境时，新医改向他们伸出了援助之手，使他们看到了生活的希望。基层医疗服务模式的转变，促进了医患关系的和谐。
南方周末：国际社会对中国的医改一直很关注，我们注意到，他们对中国医改三年来的进展有很多评价。
孙志刚：对中国如何解决医改这个世界性难题，国际社会一直都非常关注。世界著名医学杂志《柳叶刀》评价，中国医改的目标和总体战略是值得效仿的，中国在为全民提供平价且公平的基本医疗服务方面已经取得了巨大成就。加拿大联邦卫生部副部长叶芝说，中国从保障基本入手，从基层改起，着力强化基层医疗卫生服务的提供，推进基层信息化建设等方面的做法，值得学习和借鉴。
美国中华医学基金会主席陈治和教授，曾任哈佛大学人口与发展研究中心主任、洛克菲勒基金会执行副总裁。他认为，“中国进行的医疗改革是非常令人激动的，因为它确实改变了世界对中国的看法，能够在短短几年内把医保的覆盖面扩展到几乎100%，所以世界上都意识到中国可以做到一些别的国家做不到的事情”。哈佛大学公共卫生学院约翰·迈克当诺教授曾担任美国参议院卫生改革的高级顾问，他说，“医改非常困难，非常有挑战性。我欣赏中国医改实现医保基本全覆盖并且推动综合改革”。
“以药补医”，难啃的骨头也得啃
南方周末：在中国这样国情复杂、城乡差别大的国家搞医改，很难有现成的路可以走，在医改的路径选择上，有哪些中国特色的地方？
孙志刚：三年来，我们从实际出发，用中国式办法正在破解医改这个世界性难题。中央提出，坚持将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。这“三个基本”是破解医改这个世界性难题中国式办法的核心。
医疗卫生服务体系规模庞大，医改涉及的利益关系错综复杂。改革必须找到突破口，才能顺利推进。这次医改把医疗卫生服务分为基本和非基本。基本医疗卫生服务包括基本医疗保障、基本医疗服务和基本公共卫生服务等，这些都是政府应尽的职责。非基本的应交给市场去完成，政府加强对市场的监管和调节。医疗服务体系中，基层是最薄弱的环节。改革就选择从基本入手，从最薄弱的环节改起，把大量资金、财力投向基层，把更多人才、技术引向基层。实践证明，这个选择是正确的。
同时，深化医改，必然伴随着大量投入。如果增加的投入不和体制、机制的改革创新结合起来，不但不能促进改革，反而会固化旧有利益格局，为下一步改革增添阻力。因此，我们强调用投入来促进改革，换取新机制。基层医改破除了“以药补医”的机制，建立一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，使广大医务人员感受到大量投入是改革带来的，条件改善和待遇提高是新机制带来的，从而从内心支持改革。
中央确定改革的方向、原则和基本的框架后，鼓励各地进行试点、探索，取得成功经验再总结、提炼，上升为国家政策。譬如在实施基本药物制度过程中，如何创新基本药物招标采购办法，就是在地方率先破冰取得成功经验后，总结上升为国家政策，再在全国推广的。
为推进改革，国务院成立了由20个部委组成的医改领导小组，李克强副总理亲自担任组长，领导全国的医改工作。各地也成立医改领导小组和办事机构。这为全国医改推进提供了有力有效的组织保证，也充分体现了我们的政治优势和社会制度优势。
南方周末：基层医改的主要内容包括哪些方面？
孙志刚：在基层，我们主要是通过综合改革，建立公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制和长效性的补偿机制，从而建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制。
南方周末：基层医改的主要症结是什么，“以药养医”在中国基层医疗体系中根深蒂固，如何去破解这一顽疾？
孙志刚：我们从破除“以药补医”机制入手，抓住了基层医改的主要症结。“以药补医”渗透到医药卫生体系方方面面，是导致我国医疗卫生事业公益性缺失的主要原因，也是当前深化医改需要破解的主要矛盾。这种机制使医疗机构以逐利为导向，与药品生产、流通企业形成利益共同体，助推了药价虚高，加重了群众负担，同时导致了药品滥用，腐蚀了医务人员，败坏了医德医风，绷紧了医患关系，也摊薄了医保效果。在基层首先破除“以药补医”机制，让人民群众得到了更多实惠。
我们使基层医疗卫生机构回归公益性，明确了基层医改的方向，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的服务。要立足保基本，使基层医疗卫生机构承担好基本医疗和公共卫生职能，实现预防为主，当好健康“守门人”。同时，要有助于提高医务人员的积极性，通过改革形成既有激励，又有约束，既体现公益性，又不出现大锅饭的运行机制。要形成稳定的投入保障机制，确保基层机构正常运行。
“以药补医”机制运行了几十年，错综复杂，根深蒂固，破除这个旧机制，要选好突破口，设计科学的转换路径。推进基本药物制度建设，建立基层医疗卫生机构运行新机制，推进“财政投入、药品招标采购、人事收入分配、创新内部管理、严格外部监管、完善医保支付方式、加强医德医风”等改革，使新旧机制实现了平稳对接。
县级医院是“十二五”时期改革重点
南方周末：从三年实践看，当前医改还面临哪些突出问题？
孙志刚：当前医改已经进入深水区，体制性结构性矛盾不断凸显，改革面临一系列重大挑战。主要体现在：全民医保体系还不健全，困难群体因大病致贫、返贫问题亟待解决，医保管理体制亟须理顺；巩固基层改革成果任务十分艰巨，长效补偿机制和绩效考核等改革措施尚需进一步完善；推动公立医院改革涉及各方利益格局重大调整，遇到的阻力会越来越大。
南方周末：2012年年初国务院出台了“十二五”医改规划，对未来四年医改目标和任务作出了全面部署。如何完成这些目标和任务？
孙志刚：“十二五”期间是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的关键时期。需要深化改革，从打好基础向提升质量转变，从形成框架向制度建设转变， 从试点探索向全面推进转变。
前三年改革中，我们基本建成了全民基本医保制度框架，今后要全面推进建设以基本医疗保障为主体，以多种补充保险和商业保险为辅助，以大病救助为兜底的全民医保体系。要继续提高政府对基本医保的补助标准，巩固扩大覆盖人群，继续提高政策范围内医保报销的比例，推进支付方式改革，控制医疗费用过快增长。要积极开展城乡居民大病保险，建立一整套大病保障机制，切实解决因病致贫、返贫问题。同时，要完善医疗救助制度和发展社会慈善事业，积极发展各类补充保险和商业健康保险，从制度上进一步筑牢、织密社会安全网。
我们还要巩固完善基本药物制度和基层运行新机制。要全面推动经常性收支差额补助、基本公共卫生服务经费、机构发展建设支出、化债资金、绩效工资实施、村医补助等各项政策落实到位。完善基本药物招标采购机制，完善长效性、多渠道的补偿机制，完善对基层医务人员的绩效考核办法等。还要扩大基本药物制度实施范围，细化在村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的政策。同时要继续推进基层信息化建设，加大力度培养以全科医生为重点的人才队伍，加强村医队伍建设，筑牢基层医疗服务网底。
同时，公立医院改革也要继续推进，主要做好破除“以药补医”、创新体制机制和调动医务人员积极性三篇文章。今后四年要把县医院作为改革重点，2015年要基本完成县医院阶段性的改革。要积极鼓励社会办医，力争到2015年社会办医占整个医疗卫生的比例达到20%左右。
此外，还要继续推进基本公共卫生服务均等化，实施好基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目；科学制定区域卫生规划，推进医疗资源结构优化和布局调整；加大药品生产流通领域的改革力度，改革药品价格形成机制，规范生产流通秩序，压缩流通环节，切实降低流通费用；积极推广中医适宜技术，发挥好中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用；积极探索医药卫生监管体制的改革，强化医疗卫生服务行为和质量监管等等一系列配套改革。
医改是世界性的难题，不照搬，可借鉴
南方周末：世界上许多国家都在推进医改，在基本的医改理念上有哪些共同点？
孙志刚：世界上许多国家都在推进医改，虽然制度不同、国情不同、经济发展水平不同，但医改基本理念都相似：把医疗卫生作为公益性事业，不管是政府办的医院还是社会办的，都不把赚钱作为目的；政府对医疗卫生方面都舍得投入，把保障每一个人健康作为政府的重要职责；居民看病就医都有较好保障，特别是低收入群体看病就医基本免费。
2012年6月，我率团赴加拿大、美国、墨西哥三国考察医改情况，详细了解了他们在医疗卫生投入、卫生管理体制、公立医院运行机制、医疗服务监管、全民医保制度建设以及药品供应保障等方面的情况，并与哈佛大学公共卫生学院部分世界知名医改专家进行了座谈。
在药品供应保障体系方面。加拿大药品流通环节很少，主要集中于两大批发商，占药品批发量的90%左右，流通环节费用一般在3%-5%。药品销售主要在零售药店，占88%，医院卖药仅占12%，免费向病人提供。美国药品流通环节也很少，通过多年的优化重组，药品流通主要集中在三个最大的批发商手中，占全美药品批发销售的90%左右。据了解，现在三个批发商还在继续兼并小区域的批发商。美国批发商获得的利润很小，折扣只有2%-3%，这就促使批发商必须进行整合，减少环节，薄利多销。
再比如医院和医生的收入来源。美国医生收入主要来源于诊疗费和手术费，医院收入主要来源于住院费和各种检查、护理等服务收费，绝不允许靠卖药。美国虽然是创新药最多的国家，但药费占整个医疗费用的比例仅为12%左右，住院治病的药费只占住院费用的5%。
南方周末：这些国家的医药卫生体制，能为中国医改提供哪些方面的借鉴？
孙志刚：中国的医改不可能照搬其它国家的模式。但上述三国医改中的一些基本理念和实践经验，可以为我们提供有益借鉴。
要加大财政投入力度。我们要持续深化医改，确保实现人人享有基本医疗卫生服务目标，各级政府必须调整财政支出结构，提高医疗卫生支出占财政支出的比例，拿出更多财力来保障国民健康。
要探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。医疗卫生是特殊行业，要给予特殊的政策和待遇。调动医务人员积极性，对深化医改和保障医疗卫生事业持续发展至关重要，我们要突破传统思维方式，探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，逐步提高广大医务人员的合法收入，让更多优秀人才愿意从医，形成尊医重卫的社会氛围。
对医疗卫生行业的严格监管要强化。既要控制费用过快增长，又要加强质量管理。对医疗领域的不正之风要坚决纠正，对各种腐败现象要严厉打击。要进一步加强医德医风建设和行业自律，树立良好的行业风气。
要积极鼓励社会资本举办非营利性医院。在推进公立医院回归公益性的同时，对社会资本举办医疗机构积极引导，在政策上优先支持鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量投资兴建非营利性医院，倡导回馈社会、服务社会，这也是现代社会文明、成熟的标志。
此外，还要加快推进药品生产流通领域改革。药品是特殊商品，这次考察，再次印证了对其价格进行干预是国际通行做法。一是政府直接定价；二是通过招标采购定价或者谈判议价；三是控制流通环节，压缩流通费用。这些是各国降低药品价格的重要举措，也是值得借鉴的成功经验。目前，我们推进的基本药物招标采购办法，在制度设计上与国际通行的做法基本相同，应当坚定不移地推行下去。同时要规范生产流通秩序，促使流通企业优化整合，压缩环节，降低费用，提高效率。
