公立医院是我国基本医疗服务体系的主体，县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网的龙头。县级公立医院综合改革是“十二五”期间公立医院改革的重点任务，是推动医保、医药、医疗“三医联动”的核心。今年6月，全国选择311个县(市)作为第一批县级公立医院综合改革试点地区，着力破除以药补医机制，进一步加大政府投入，发挥基本医保补偿作用，合理调整医疗服务价格，提高县级医院服务能力。
党的十八大报告提出，深化公立医院改革。从今天起，本版推出“深化公立医院改革”系列报道，分别报道浙江、陕西、河南等地的改革经验，敬请关注。
——编 者
一问：患者能否少花钱
尽管医疗服务费提高了，但药费降低了。医生不再乱开药，患者少吃冤枉药
这是一场静悄悄的改革。曾经延续了60多年的“以药养医”历史，如今在浙江省31个县(市、区)的132家县级公立医院宣告结束。
浙江省县级公立医院改革模式是“一减两调一补”。“一减”是减少药品费用；“两调”是调整医疗服务价格、调整医疗保险政策；“一补”是增加财政投入补助。
2011年12月26日，绍兴县推出以“药品零差率”为突破口的公立医院改革，成为首批“吃螃蟹者”之一。
今年初，家住绍兴县柯岩街道的罗阿满来到绍兴县中心医院，她意外地发现，原来2.5元的挂号费变成了10元。一看到涨价，她心里就有点不舒服。但是，这种感觉很快就消失了。在结账时，她注意到降糖药由原来的每盒77元降为63元。总体来说，看病还少花钱了。
在绍兴县中心医院内科病房，记者见到正在住院的潘月香。她今年70岁，患高血压多年，每天要吃5种药。她算了一笔账，自从药品零差率后，每月自付药费少了180元。“有的常用药，医院比药店的还便宜。”她说。
浙江省卫生厅副厅长马伟杭认为，此次县级公立医院改革的一个基本原则就是不增加老百姓负担。除了中药饮片，所有药品取消加成，按实际进价销售，医院不赚药钱。医院因药品零差率销售减少的收入，绝大部分通过医疗服务收费价格调整弥补，调价总量不超过药品差价总量的90%。同时，将医疗服务收费价格调整部分纳入医保支付范围，患者总体医药负担不增加。
“改革后，同样100元的费用，结构更优化了。尽管医疗服务费提高了，但药费降低了。一增一减，基本平衡。改革带来的最大变化是，医院从卖药变成卖服务，医生不再乱开药，患者少吃冤枉药。”马伟杭说。
但是，医疗服务价格的提升，也增加了少数特定人群的经济负担。据绍兴县调查，无医保流动人员的住院费用平均增加了5%—10%；血液透析患者的次均费用增加了3%—5%。据龙游县调查，一些以诊疗手段为主的科室费用有所增加，如口腔科门诊次均费用上升12%，理疗科门诊次均费用上升40%，病人流失趋势明显。针对这一现象，浙江省对相关政策进行了微调。
总体来看，县级公立医院“以药养医”局面彻底打破，呈现“两增两减两满意”态势，即医院总收入和病人就诊人次增加、药品费用和药占比减少、患者对服务和费用分担以及医务人员对收入满意，基本实现了“人民群众得实惠、医护人员添动力、医疗保障可持续，医院发展有后劲”。
二问：医生能否受鼓舞？
医疗服务价格提升后，医生的劳动价值得到体现，医疗技术的含金量高，医生更有尊严感
今年以来，浙江省改革试点的大部分医院门诊挂号及诊疗费从2.5元提高到10元，住院诊疗费由3元提高到15元，护理费由7元提高到20元。尽管提升幅度并不高，但医务人员很受鼓舞。
龙游县人民医院内六科主任罗方说：“医疗服务价格提升后，医生的劳动价值得到体现，更有尊严感了。医疗技术的含金量高了，医生就不必靠卖药创收了。”
在本次改革中，手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等5大类近4000项医疗服务价格有所提高。其中，手术费、治疗费的平均调价幅度达到30%左右，医务人员的技术劳务价值更合理了。医院取消药品收入来源后，其中90%的药品差价通过医疗服务价格进行弥补，其余10%的“缺口”主要依靠加强管理来自我消化。
马伟杭说：“降价容易涨价难。尽管医务人员的劳务技术价值长期偏低，但一说到调价，社会各方的阻力和压力就很大。”为了确保改革试点顺利推进，浙江省将调价权下放到县级物价部门，经市级审查，报省物价部门批准后实施，有力地推动了医疗服务价格的调整。
龙游县人民医院院长周建民认为，取消药品加成后，药品与医院的利益关系切断了，药房从“利润中心”变成了“成本中心”。因此，医院失去了销售药品的动力，增加了控制成本的动力。现在，医院考核科室的主要指标是门诊和住院次均费用，以及住院次均药品费用等。如果药品所占比例超标，就会扣罚科室的奖金。
改革后，该院的基本药、廉价药使用比例明显上升，高价药、抗菌素使用比例明显下降。单价在30元以下的药品使用率为45%，同比上升了34%；基本药物使用金额比率为36%，同比增长32%；抗菌药物使用金额比率为12%，同比下降9%。
高值耗材的过度使用，是医疗费用上涨的一个重要因素。为了降低耗材使用成本，龙游县人民医院规定：在确保临床医疗安全的前提下，能用国产材料的不用进口材料，能用价格低廉的不用昂贵的，尽量降低医用耗材在医疗费用中的比例。临床如使用进口高价耗材，必须填写申请表，经院领导批准方可使用。另外，耗材价值无论多高，医院一律只加价100元。
马伟杭认为，目前医疗服务价格的上调，尚不能充分体现医务人员的劳动价值，医院服务量的增长与医务人员的收入仍未达到科学的比例。因此，应该建立动态的劳务技术价格调节机制，使医保筹资水平与劳务技术价格同步增长。另外，医疗行业应区别于其他事业单位，实行不同的绩效工资分配制度。医生是一个高风险、高技术的职业，好医生应该拿高薪，而且不封顶。只有建立长效的激励机制，才能真正调动医生积极性。
浙江省卫生厅医政处处长王桢认为，目前的改革尚未涉及医药流通领域。虽然实施了零差率销售，但如果不改革药品流通环节，改医不改药，药品回扣现象就无法根治，改革成果将可能被蚕食。
三问：医保能否保平衡？
药品补偿支出减少，医疗服务补偿支出增加，医保总体支出保持平衡或略有增加，未出现基金赤字
医疗服务价格调整后，医保基金的支出压力增大。为了遏制过度医疗，浙江省各试点地区率先推行医保支付方式改革，探索建立总额预付费下的按人头、按病种、按床日等复合式支付方式。改革以来，药品补偿支出减少，医疗服务补偿支出增加，医保总体支出保持平衡或略有增加，未出现基金赤字。
衢州市卫生局副局长吕美姿说，过去医保部门实行按项目付费，这是一种“先点菜再算账”的模式，当基金支付比例较高时，医患双方很容易利益趋同，受累的是基金支付方。实行总额预付费方式后，变成了“先算账再点菜”。医院如果“乱点菜”就要自掏腰包。
龙游县城乡居民合作医疗采取总额预付费制，其主要特点是“弹性定额、按月预结、超支分担、节余奖励”，从而推动了医院角色的转变。预付总额是根据门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用四项指标确定。其中，门诊人次实行低限弹性预算定额，住院人次实行高限弹性预算定额，次均门诊费用和次均住院费用实行刚性预算定额。同时，风险共担，节余共享。因次均费用超过定额造成基金支出增加的，超过部分由医院自行承担；因次均费用下降使基金支出减少的，节余部分按比例奖励医院；因门诊人次、住院人次减少而使基金支出减少的，不予奖励。
为了避免“医生过度治疗、患者过度消费”的双重风险，龙游县城乡居民合作医疗设立了重点控费“阀门”。一是控制报销目录外药品使用。医生使用医保目录外药品时，必须事先征求患方签字同意，未经签字的由医院自行承担；二是实行报销目录内药品用药限价。对于报销目录内的贵重药品和材料实行最高限价，超过最高限价的需要患方签字，超出部分由患方自理。
龙游县医保部门还借鉴了“交通违章积分制”，对违反规定的协议医师采取违规记分，累积达到12分的终止协议，非协议医师为医保患者开具处方和发生的医疗费用，医保不予以支付。
桐乡市卫生局局长卢达民认为，医保部门把门诊、住院次均费用作为评价考核的主要内容，这是必要的。但是，还需要建立合理的增长机制。否则，将会妨碍医院新技术、新项目的开展，妨碍疑难重症病人的救治，制约医院的可持续发展。
四问：政府能否兜住底？
不能简单地由财政来补偿药品差价，政府希望花钱买机制，通过补偿需方来刺激供方
在“一减两调一补”政策中，“一补”能否到位，关系改革全局。如果财政不“兜底”，医保部门和公立医院都有顾虑，很可能导致改革半途而废。
周建民坦言：“改革前，我心里一直很抵触，害怕取消药品加成后，财政补偿不到位，医院经济效益不升反降，挫伤医务人员的积极性。”
然而，龙游县委、县政府的改革魄力让他吃了“定心丸”。
龙游县县长刘根宏说：“龙游县地处浙江西部，是一个经济欠发达县。但是，为了推进医改，财政专门拨款200万元，建立了公立医院综合改革调解基金，用于弥补因新的调价政策造成的各医院之间的效益差距。”与此同时，县财政还增加投入近2000万元，对公立医院重大设备购置等给予财政补助，使公立医院逐步回归公益性。
有人曾提出，医院取消药品加成后，由财政直接补偿，岂不是更简单？马伟杭认为：“不能简单地由财政来补偿药品差价，否则就会产生错误的激励导向，即医院开药越多、财政补助越多。政府希望花钱买机制，通过补偿需方来刺激供方提供高质量服务。” 因此，为了促进公立医院长远健康发展，浙江省公立医院的经营性运行成本主要由医疗服务收费补偿，财政不作为药品加成取消部分的主要补偿来源。
桐乡市第一人民医院院长袁树人说：“改革后，医院的离退休人员生活、福利补贴由财政全额承担；新医院迁建工程基础建设与银行贷款等债务，政府负担60%的本息，剩下的40%逐年化解。这让医院卸掉了一个沉重的包袱，坚持公益性的底气更足了。”
浙江省卫生厅厅长杨敬指出，在对县级公立医院改革的投入上，我们坚持四个原则：第一，对于因政策调整造成基本医疗保险基金赤字的，由财政“兜底”；第二，公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科建设、离退休人员费用和政策性亏损补贴，由财政给予保障；第三，医院承担疫情防治、应急救治和支援基层等公共卫生任务的，由财政给予专项补助；第四，政府积极化解公立医院债务。(记者 白剑峰)
