□本报记者 韩 璐□
“科学的医改评估要通过调查研究，观察实效，揭示地方医改取得的成效，总结经验做法，并提出相应建议。”卫生部统计信息中心主任孟群表示，子长医改给全国县域医改提供了一个有价值的样本。
对已有机制不断完善
《健康报》：子长医改经验有哪些值得借鉴？
孟群：子长县创新用人机制，建立了以全员聘用制为核心的人事制度，对县域内公立医院的卫生岗位进行合理设置，向全国公开招聘县医院、县中医院、县妇幼保健院、各乡镇卫生院院长，院长实行年薪制。同时，针对公立医院的院长、其他管理人员和医务人员，建立了以目标责任制、岗位责任制为核心的监督机制，以政府、社会、患者、医疗机构为监督主体的四级监督网。
子长县的绩效考核分配机制经过了“七三制”、“正四六制”加效益工资、“倒四六制”3次调整，最终实现了激励机制的创新。2008年，全县各级公立医疗机构的人员工资额分为基本工资和浮动工资两部分，其中30%的浮动工资由各单位进行考核发放。但“七三制”并未达到设计效果，随之在2010年将工资分为基础工资和效益工资两部分：基础工资由岗位工资和绩效工资组成，分别占60%和40%；医院经营利润的30%和财政补贴收益作为效益工资，按绩效考核发放。2012年，再度调整了基础工资中岗位工资和绩效工资的比例，实行“倒四六制”，即岗位工资占40%，绩效工资占60%；同时把医院经营利润的50%和财政补贴收益作为效益工资，使医务人员可变动工资占到工资总量的80%以上；设立了3万元～5万元的乡镇卫生院院长奖励基金，用以激励院长的管理积极性，其收入可达到10万元以上。子长县经过一系列激励机制的创新，最终使各级各类人员的积极性都得到了充分调动。
子长县的药品价格改革与采购机制改革同时进行，采取取消药品加成和全县药品团购双管齐下的方法。值得注意的是，子长县取消15%的药品加成后，建立了药品集中采购制度，实行“三竞一议”（三轮竞价、一轮议价），并确定1家国有企业负责县、乡、村三级医疗卫生机构的药品配送工作，实现了全县公立医疗机构药品目录、价格、质量、采购、配送和结账“六统一”，使药品价格总体下降了40%左右。在国家基本药物制度出台后，子长县结合县域实际，对药品配送目录进行了3次动态调整，完成了制度衔接。
建立可持续财政补偿机制
《健康报》：子长医改在理念上有哪些值得称道之处？
孟群：子长县根据政府要对医疗卫生负总责和基层医疗卫生队伍应该“吃皇粮”的基本思路，建立起强有力的持续性财政补偿机制，消除了公立医疗卫生机构需要挣钱养活自己的负担。
子长县的具体做法是：将全县公立医疗卫生机构人员工资由政府差额预算改为全额预算，由只核发70%改为100%核发；医务人员津贴补助、人才培养费用纳入政府财政预算；公立医疗卫生机构基本建设与大型设备更新等由县财政全部承担，县财政每年另外定额补贴每所乡镇卫生院8万元～10万元用于机构办公运转经费；公立医院实行药品零差率后形成的减收部分，以及下调检查费用后的减收部分，均由财政予以补助；公立医院的历史债务由县财政统一打包、逐年偿还。2008年～2011年，平均每年为县医院偿还债务372万元。
通过子长医改的典型案例，我们认为基层医疗卫生服务人员应以“吃皇粮”为主的方式来保障待遇，从而保障服务提供的可持续。
值得注意的是，子长县在医改中妥善处理好了几组至关重要的关系：妥善处理经济发展与民生事业的关系，即随着经济发展和财政收入的增长，每年拿出部分资金用于解决与老百姓生产生活密切相关的民生问题；妥善处理政府与卫生机构的关系，即明确医院是政府的医院，政府要切实负起责任来；妥善处理人民群众得实惠与医务人员受鼓舞的关系，即切断了医院从市场赚钱的激励机制，使医务人员的收入与劳动的数量、质量、效果及人民群众的满意度挂钩；妥善处理医疗卫生机构与药品供应商的关系，即以量换价，并通过集中配送方式，切断了医生与药商之间的关系。
给子长的建议也是对全国医改的启示
《健康报》：评估报告给予子长县哪些建议？对全国县域医改有何启示？
孟群：子长县在改革中遇到的问题同样具有一定的普遍性，给子长县的建议事实上也是对全国医改的提醒。
人才短缺是基层普遍存在的问题。在子长县，这个问题仍很突出。建议加大政策优惠力度和灵活度，高薪聘请科室领军人才，以优厚的条件吸引高等医学院校毕业生，同时不一定要求领军人才落户子长；在加强全科医生培养的同时，近期可采取对执业（助理）医师进行1年~2年的转岗或在岗培训，鼓励医师参加在职研究生教育或在职培训；为加强“网底”功能，政府可通过乡镇卫生院派人去空白村卫生室服务，或由卫生院向全社会公开招募具有执业（助理）医师资格的从业人员，统筹安排到村卫生室。
减少医保基金用于补偿未经转诊的县外就医部分，增强医保对县域医疗机构的补偿功能和控费作用。要加大基层就医的医保补偿比例，尽快将更多的村卫生室纳入新农合门诊统筹范围。
村医关注的问题必须尽快解决。解决高龄村医的养老问题，政府应根据服务年限给予不同水平的生活补助，使其有序退出舞台；对年轻村医，财政应支持其参加城镇职工或居民养老保险。对目前已获得执业（助理）医师资格的村医，按聘用程序纳入乡镇卫生院编制管理，待遇和职业发展空间与卫生院职工相同；对不具备执业（助理）医师资格的村医，应允许他们参加乡镇执业助理医师资格考试，通过后也纳入乡镇卫生院编制管理。
要巩固子长医改的成果，避免因人事变动而使惠民政策发生反复，建议子长县地方人大形成决议，把一些好的做法和经验固定下来，并对医改的顶层设计进行补充完善。国家层面应着手积极推动制定“基本医疗卫生法”，开展人人享有基本医疗卫生服务的系统立法，建立基本医保、基本药物制度、全科医生制度、公立医院管理等方面的法律法规。
