□本报记者 林世才 冯明珠□
作为福建省9个县级公立医院综合改革试点市之一，石狮市自7月1日起实行药品零差率销售，并探索建立配套的综合补偿机制。几个月来，这个以民企经济闻名的商贸之城，在公立医院改革方面做了哪些工作？改革之路走得如何？记者带着这些问题到石狮市采访。
医院回归公益性是首要目标
“建市24年来，政府对市医院的财政投入只有不到400万元。目前的石狮市医院大楼还是1998年由归国华侨捐资兴建的。”这是记者在石狮采访时得到的数据。另一个数据是，2012年石狮名列全国中小城市综合实力百强县第23位，人均GDP居福建全省县（市）第一。
自1988年建市伊始，石狮就按照市场经济原理设计了“小政府大社会”的城市行政体制。在经济快速发展的同时，以民生为重点的社会建设却显得有些滞后。长期以来，石狮市医院日常运转以及发展所需资金都靠自己解决，硬件条件差，技术水平不高，发展后劲不足。
石狮市卫生局局长许海鸣介绍，石狮市有常住人口63.7万，加上40万外来务工人员，石狮市医院的实际服务人口超过了百万。但是医院的服务能力远不能满足群众需求。
2011年9月，石狮市医院被确定为福建省9个县级公立医院综合改革试点之一。根据石狮出台的试点工作方案，“确保医院公益性”成为石狮市公立医院综合改革的首要目标。
“公立医院向老百姓提供基本的医疗卫生服务，这是公共服务，应当由政府通过购买的方式、以医院为载体向百姓提供。”石狮市市委书记张永宁说。
强化政府责任，加大财政投入，力推医院回归公益性，逐渐成为石狮市公立医院改革者的共识。
市委书记挂帅医院改革管委会
张永宁认为，公立医院要改的最主要的是体制机制。去年以来，石狮市进行了大量调研咨询和实地考察学习，制订了公立医院改革试点工作方案，但在实际推行中并不顺利。石狮市副市长庄宝玲坦言，医院俨然已经成为社会各方利益博弈的焦点，即使是在石狮这样一个全国最小的县级市，改革者也时时感觉到重重阻力。
为推动医改，石狮于今年6月成立了公立医院改革管理委员会，由石狮市市委书记挂帅，市长任第一副主任，组织部部长任常务副主任，成员包括组织、宣传、人事、编制、财政、物价、卫生等部门。管委会下设办公室挂靠卫生局，分管副市长任办公室主任。
对于为什么成立管委会，而不是效仿国内其他大城市成立医管局或者理事会，庄宝玲说，一来考虑到石狮市的实际情况，从精简政府机构的角度出发，二来是这项改革确实需要集中权力，提高决策效率，同时又要体现公平公正。几番考量，石狮市最后还是决定参照经济建设领域重点项目管理的模式，成立公立医院改革管委会。
庄宝玲介绍，管委会就是履行政府办医的职责，负责公立医院重大决策事项的审定，组织协调推进公立医院改革，确保公益性。
以打破以药补医为突破口
公立医院改革，绕不开的难题是破除以药补医，实行药品零差率销售是关键环节。石狮市医院一年的药品加成有1400多万元，实施药品零差率后，这一块儿怎么补？
石狮市在制订医院综合改革试点工作方案时，就确立了“两降一调一补”的综合补偿方案，即在取消药品加成降低药价、降低大型医疗设备检查费用的同时，调整医疗服务价格，并通过政府补助兜底。
石狮市公立医院改革管理委员会统筹协调当地卫生、物价、财政等部门，根据医院就诊率较高的病种数量，着重从门诊诊疗费、护理费、手术费等项目提高价格。经过精密测算和反复论证，初步形成了三套补偿方案，其区别在于，调整医疗服务价格和政府补助的比例不同。经过石狮市委常委会的论证，最终决定选择其中一套比例适中的方案。
这套方案调价部分共包括换药、清创、护理项目、基础护理、门诊诊查费、住院检查费、手术费等7大项内容，其中，门诊主任医师诊查费由6元调至20元，副主任医师诊查费由4元调至17元。调价幅度最大的住院检查费由2元调至30元。
庄宝玲介绍，经过测算， 医院一年损失的药品加成1400多万元，其中700多万元可以通过调整服务价格补回来，其余的600多万元，则由政府兜底。
价格上调部分将纳入医保、新农合支付政策范围，不增加患者个人费用负担。但提高服务价格后当地医保能否承受、增加财政补助后地方财政能否承受等问题随之而来。
为了争取省里的医保政策支持，庄宝玲两次到福州市跑了4个部门。“为了这一件事，我真是什么招都用了。”庄宝玲说。8月中旬，接到省里的正式批复，石狮的补偿方案开始运行。
通过对7月~9月的运行监测，与去年同期相比，石狮市医院门诊次均药品费用减少10.87元，下降13.78%，门诊次均药占比下降9.12%；住院次均药品费用下降348.26元，下降20.81%，住院次均药占比下降12.81%。
该院新上任的院长钱家强介绍，根据医保中心的反馈，医院调价的这3个月来，医保运行基本正常。
医院服务能力亟待加强
长期以来，由于政府对医院投入的欠缺，石狮市医院结余资金仅能用于偿还债务、硬件建设和设备投入等方面，很少用于引进人才、人力资源开发以及学科建设等增强医院“软实力”方面。目前，石狮市医院有医务人员598名，其中副高职称以上人员55名，中级职称人员108名。
石狮市政府今年在公立医院改革方面计划投入的资金是1.17亿元，其中基本建设1亿元，医院日常运行经费1700万元，包括药品零差率销售补偿、大型医疗设备投入、重点学科建设、人才培养等。同时，发动社会力量支持重点学科建设和设立专项基金，用于医疗救助和奖励医务人员，目前，已募集到位公立医院建设基金3000万元。
根据钱家强介绍，石狮市医院下一步的重要工作是抓内部管理。前不久他刚带队赴浙江东阳等地考察学习，近期将在医院开展规范化管理、提升服务水平。
而对于石狮市政府来说，建立一套科学可行的绩效考核机制，从而激发医务人员 的积极性，是一个更长远而又避不开的考虑。庄宝玲坦言，对于县一级的政府部门来说，这是一个非常重大的课题，也是更艰巨的任务。
给思想“松绑” 促医改前行
县级公立医院改革，石狮市走得不算早，但石狮市医改遇到的问题、获得的经验中，有一些共性的东西值得注意，有一些共同的问题需要回答。
公立医院改革离不开当地最高领导层的鼎力支持。在石狮，市委书记亲自挂帅医院改革管委会，以“集中权力，提高决策效率”；而在有的地方，改革启动之后却迟滞难行，部分原因是缺乏这种“最高推动”。公立医院改革改的是政府，需要相关部门形成推动合力，高层的协调在这个过程中极其重要，因此十几年前医改实践就总结出的“开发领导层”，在今天依然管用。可是问题也随之而来：是不是各地的医改都能请出当地的主官站场？是不是都能动用强力的行政资源？那些不是一把手挂帅的地方，医改是不是就不好推动，或改革成效就会打折扣？
公立医院改革试点需要部分权限的下放。由于物价调整、医保政策等问题，石狮市主管卫生的副市长不得不一趟趟地“跑步进省”寻求政策支持。协调难、突破现有制度政策难，成为最让他们头疼的事情。从全国各地公立医院改革试点的经历来看，这些困难并非石狮市特有，而是具有一定的普遍性。
目前，全国已有600多个县（市）在试点公立医院综合改革。一个地方在改革中克服了的难题，又在另一个地方羁绊着改革的脚步，不少地方的改革一再地“疲于协调”、“跑政策”、反复交“学费”，各级政府是不是应该有一种主动服务医改的意识，尽力为医改顺利推进创造良好的政策和制度条件。
推动医改是政府应担的责任，但卫生系统的内生动力也是影响医改效率高低的关键因素。石狮市卫生系统在面对困难时，主动学经验、做调研、拿策略、努力争取上上下下的支持，这种“活力”是改革进一步深化须臾不可或缺的。但也有个别地区还未行动就满眼困难，还未迈步就被绊脚的石头吓倒，以至于一筹莫展。实践告诫我们，既然要改革，就不能抱有“也许明天时机更好些”的幻想，需要的是“立马想办法去做”。
三年医改，让我们的改革经验日渐丰富，随着改革的推进，攻坚克难的任务依然繁重。刚刚闭幕的十八大，既为医改等社会民生事业发展指出了方向，也提出了更为艰巨的改革任务和更为深远的发展要求。我们有必要在“回头看”之后，拿出勇气和智慧为思想“松绑”，敢破敢立，持续推进医疗卫生事业的科学发展。
