□本报记者 闫 龑 张建枢□
北京一直有“八路大军”办医院的特点，区域内有66家三级医院，有的归军队，有的归武警，有的是市属，有的附属于大学，还有卫生部部属部管医院……归属复杂，政府的卫生管理职能也随之呈高度分散状态。北京市卫生局局长方来英说，北京医改要结合北京的特殊情况进行。在各方努力下，北京市按照“全社会参与，医者先行，从服务模式改革入手，追求体制机制创新” 的设计思路，尝试踏入体制机制创新的深水区。
大医院尝试终结以药补医
医务人员投支持票
今年年初，北京市开始在大医院试行取消以药补医机制。选哪一家医院当试点？一种意见认为，北京是首都，应以稳妥为重，不要加入试点行列。第二种意见同意试点，但有人提出应选择影响力大的医院，比如北京朝阳医院；也有人认为应选择影响力不那么大的医院，那样改革的风险小……
北京市决定从市属医院试起，选定的是三级综合医院北京友谊医院。这一举措不仅在北京各大医院引起“地震”，在全国也引起不小的轰动：常年被贴有以药补医标签的大型公立医院，通过设立相对反映医务人员技术劳务价值的医事服务费，以“卖服务”取代“卖药”，随之带来的将是整个医院内部管理结构的调整。两个月后，北京朝阳医院进入终结以药补医的试点。12月1日，北京终结以药补医改革提速，专科优势明显的北京同仁医院、北京积水潭医院、北京天坛医院也加入试点行列。
据了解，北京的试点是通过药品耗材集中采购、医院绩效考核以及对医生用药实时监测等手段，控制医院成本，降低药费。对此，医务人员非常赞同：医务人员有高学历、有技术，工作也很辛劳，为什么要靠卖药生存？终结以药补医让医生价值和尊严得到回归。
方来英说，北京的医药分开并未依靠财政，试点医院都出现了“三升三降”的良好局面。卫生部部长陈竺说，北京医改的一个鲜明特点就是坚持综合改革方向，管理、补偿、运行等多方面探索进入深水区。卫生部党组书记、副部长张茅指出，北京医改以取消以药补医为突破口，解决的问题却是综合性的，对全国医改很有借鉴意义。
迈出管办分开第一步
厘清政府责任边界
长久以来，在公立医院管理上，卫生行政部门既当“运动员”，又当“裁判员”，并因此而饱受诟病。统管市属22家三级医院的北京市医院管理局的成立，是北京医改迈出改革管理体制的第一步。
北京市医管局成立后，开始以国有出资人身份，不断提升市属大医院的综合竞争力，向社会公开选拔公立医院院长就是其中一项措施。
2012年2月，北京市医管局面向社会公开选拔北京同仁医院、北京安贞医院、北京世纪坛医院、北京中医医院、北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院6家医院的院长，并宣布今后市属公立医院院长公开选拔举措将坚持下去。
与此同时，北京市卫生局对医疗机构的管理职责也发生了相应变化。
重新“三定”之后的北京市卫生局，强化了对北京地区医疗卫生机构的统一规划、统一准入、统一监管，加强卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理；强化了公共卫生服务职责，加强疾病预防控制、卫生监督、健康促进、老年卫生、妇幼卫生、精神卫生、应急救治、采供血等专业公共卫生服务；强化医疗卫生服务体系建设的职责，提高基层医疗卫生服务能力，健全完善康复、护理服务体系，促进社会力量举办医疗机构。
方来英说，坊间认为，如今的卫生局主要负责公共卫生，而医管局负责办医院。事实并非如此。北京的管办分开是政府的政策决策和执行实施部门之间进行切割。因为在决策和执行一体化的情况下，卫生行政部门容易陷入直属单位的微观管理之中，比如平均住院日多少天等，影响全行业管理职能的发挥。现在的分工，使得卫生局可以只做宏观管理。
探索法人治理结构
调动大医院参与医改积极性
建立以理事会为核心的法人治理结构，是北京市公立医院改革的又一重点。
方来英说，法人治理结构并不是新发明，但要让法人治理结构在医院的土壤中适应并生存下去，仅靠建立理事会是不够的。“首先要把公立医院的目标细化成一个评价体系。否则，任何治理结构都无法发挥效用。同时，由于医疗服务的质量有相当一部分是靠感受来评价的，因此服务对象的评价在评价体系中应该占有非常重要的地位。”
为此，北京市公立医院在试点法人治理结构中，采取的一项重要举措就是理事会中既有投资人代表，也有医护人员代表、患者代表和社区代表。
北京市医管局代表出资人与市属公立医院院长、书记签订的绩效考核责任书，从社会和职工满意认可、管理有效、运行高效、持续发展等方面，设计了10项核心指标和20余项关键指标。其中，体现社会满意度的核心指标有7项。相关考核指标突出了市属公立医院的公益性和社会服务性，突出了服务效率和服务质量，突出了社会满意度在办院中的风向标作用。
试点法人治理结构也面临一些问题，方来英说：“法人治理结构先天不足，一个重要的问题就是医院要不要法人化？法人治理结构下，理事长如果无事可做，那么肯定会与执行院长的角色有众多重合。所以法人治理结构还要不断改进和探索。”
随着医改在深水区不断推进，政府各部门之间、不同隶属关系的大医院之间的协调也显得尤为重要。在这种背景下，2010年，首都医药卫生协调委员会宣告成立，国家发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部、解放军总后卫生部等中央单位成为成员单位，目的是推进首都医药卫生资源属地化和全行业管理，使北京市的医疗卫生资源得到更好的调控，有利于下一步医改的共同推进。
管办分开、终结以药补医、建立法人治理结构，这些只是改革选择的路径。医改成功的关键在于要找到“四两拨千斤”的举措，方来英说。
