□特约记者 宋琼芳□
家庭医生如何把慢性病患者管起来？新农合支付方式改革在门诊可以有什么作为？上海市青浦区将这两个看似不相关的命题巧妙地结合起来，在金泽镇开展农村医改新模式试点，探索如何在管好钱的同时管好健康。
■金泽试点：双“管”齐下
“龚医生，听说天冷血压会升高，你快帮我看看血压高不高？”在青浦区金泽镇南新村卫生室，63岁的冯老伯一见到他的家庭医生龚祖斌就连忙上前询问。
冯老伯患高血压多年，看邻居吃复方利血平降压，他也跟着吃，但效果并不理想。在一次体检中，冯老伯查出患有糖尿病，考虑到长期服用复方利血平会对血糖产生不利影响，龚祖斌帮他把降压药换成非洛地平缓释片，这药不仅对血糖没有影响，降压效果也更好。更重要的是，在新农合按人头预付方式改革试点中，冯老伯与家庭医生签约后，在村卫生室拿高血压治疗用药，可在80%的报销比例基础上再享受20%的减免，从而达到完全免费。
2011年9月，金泽镇启动以家庭医生为管理主体的新农合按人头预付方式改革试点。试点以高血压人群为管理对象，30位家庭医生每人对口负责一个村，通过筛查确定，全镇30个村共有6325位参加新农合的高血压患者。根据按人头预付方式，金泽社区卫生服务中心按照每位家庭医生的实际签约人数，给予相应预付基金，并设置考核指标，要求高血压病人的管理率和血压控制率高于上海市平均水平，高血压病人的并发症发生率和病死率要低于青浦区平均水平，高血压病人的社区首诊率和满意率要逐年提升，高血压病人的二级医院转诊率要合理下降，高血压病人的药物费用要合理控制。社区卫生服务中心每季度考核一次，如果家庭医生各方面的工作都达标而费用又没有超支，将获得社区卫生服务中心给予的适当奖励。
此前，青浦区卫生局对高血压患者的用药情况进行了摸底调查，参照疗效与价格两个指标，从5大类治疗高血压药物中选出10种降压药，确定高血压患者人均每月药费为60元。非洛地平缓释片一盒9.7元，冯老伯现在每月吃3盒，药费在30元左右，远低于每人每月60元的指标。一年多下来，血压控制得很稳定，冯老伯对龚医生更加信任了。
龚祖斌负责的南新村有562户村民共2012人，其中有278位高血压签约患者。他算了一下，基本上每位高血压患者每月的药费都在30元～40元。不过，管钱只是手段，管好健康才是最终目标。如此双“管”齐下，药费减免，吸引了居民到家庭医生处首诊。“现在很多居民都像冯老伯一样，自觉找我看病。很多健康知识宣教，他们也能听进去了。”龚祖斌说。
■青浦先行：三“赢”可待
这一改革试点方案由青浦区卫生局与金泽社区卫生服务中心一同设计。青浦区占上海市面积的1/10，大部分为农村地区，目前有9万多名农民，新农合参合率已达99.74%。“合作医疗经费来自政府和老百姓，参加新农合后，青浦区农民每人每年支付260元，再由两级政府各补贴500元，每人每年共有1260元。我们想从管理上着手，通过设计一套方案来更好地发挥这笔钱的作用。”青浦区卫生局局长徐春余介绍。
徐春余说，青浦区试行“1+1=1”户籍制家庭医生管理模式，即一位全科医生加一位乡村医生等于一个家庭医生团队，村民可通过该区设立的24小时热线“10101010”找到自己的家庭医生。目前，家庭医生制已覆盖青浦区七成户籍家庭，签约户籍人口达38.49万人，共有193名临床医生、171名护士、46名公卫医师和279名乡村医生参加服务。“这就为实行新农合按人头预付制试点奠定了基础。”
据金泽社区卫生服务中心统计，按照合理定额、超支不补、结余留存原则开展按人头预付制试点一年多来，该镇高血压患者的管理率从78.50%升至99%，血压控制率从50.25%升至75.18%，社区就诊率从47.24%升至89.63%；人均一级医院和村卫生室高血压药物费用则从58.38元降至38.62元，人均总高血压药物费用从60.03元降至35.85元；对家庭医生的满意率从73.20%上升至96.40%。
金泽社区卫生服务中心主任季春华介绍，2013年，金泽镇将把改革试点推广到该镇参加新农合的糖尿病人群和60岁以上的老年人、残疾人等；2014年，将探索新农合全人群按人头预付改革试点。而新农合重点人群按人头预付试点也将在青浦区的其他社区卫生服务中心全面开展。
徐春余表示，改革的目标是“三赢”：让医疗支出与社区现有的医疗资源发挥出最大效益，使医疗费用在可控范围内；让农民自我健康管理能力得到明显提升；让家庭医生首诊负责制得到确立，建立起有效的诊疗秩序，同时通过建立家庭医生补偿机制，让他们更有动力服务居民。
短评：小试点背后的大布局
推行家庭医生签约服务，为居民提供包括慢性病管理在内的居家服务，是很多地方都在做的一件事，而设计家庭医生管理慢病患者的新农合支付制度改革政策，是上海市青浦区的一个创新。这一制度使医生、患者、医保和全社会追求的目标实现了一致，即用最小的代价实现人群的健康。
上海市青浦区推行的以家庭医生为管理主体的新农合按人头预付制改革，一改过去病人看病越多，医生收入越高的思路，实质上是用制度激励基层医务人员，将慢病防治关口前移。而将降低并发症发生率、转诊率等设置为考核指标，就使医生必须尽力做到又好又省，防止发生治疗不足或推诿病人。
也正是由于青浦区金泽镇试点的制度设计较好地满足了医生、患者等各方的利益诉求，才初步实现了“现在很多居民都像冯老伯一样到家庭医生处首诊”、“很多健康知识宣教，他们也能听进去了”。在这其中，作为双重“守门人”，基层医务人员的社会价值也得到了体现。可以说，青浦区金泽镇的试点，是在设计一个巩固基层医改成果、持续推进医改进程的大布局。
今后，金泽镇试点将逐步扩大覆盖人群和病种。在这个过程中，必定需要克服更多的困难。比如，纳入的病种更多、更加复杂，需要基层机构提高医疗服务水平和管理水平；政府需要解决家庭医生的工作经费，并使他们的技术投入、健康促进投入在个人收入上得到合理回报；出台配套政策，增加基层全科医生的数量，使改革惠及更多百姓。
现在，医改已步入新的一年， 青浦区金泽镇的试点或许能给基层医改带来一些启发，而其需要解决的问题，也是很多地方面临的共同难题。
