□本报记者 曹 政□
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“当前医疗卫生领域最需要革除的机制性弊病是什么？以药补医！”在2012年年初举行的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺的发言掷地有声。在这次会议上，陈竺表示，全面破除以药补医机制的改革2012年将在300个县先行试点，争取2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推行。
医改历史上，这是首张对革除以药补医这一痼疾的明确时间表。
一年来，破除以药补医机制成为改革破题的关键环节，公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革都借助这一抓手展开。
破除以药补医更是带来一系列连锁反应：医院采购药品模式改变，促进医药行业的变革进一步加剧，产业集中度不断提高；医保资金成为医院收入结构中至关重要的部分，促使支付方式改革提速。
专家点评
■改革体现政府角色回归
在国务院医改专家咨询委员会委员、复旦大学公共卫生学院教授胡善联看来，允许医院留用药品批零差价作为政府补偿替代政策的一部分，实际上是将本该由政府补偿医院收入的角色，交由市场来完成。新一轮医改破除以药补医机制的改革，打破了原先不合理的利益格局。
胡善联表示，在基层，国家基本药物制度的建立突破了延续几十年的以药补医制度，并以此撬动基层医疗卫生机构综合改革，建立起公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的补偿机制等五大运行新机制。在二级以上公立医院，通过取消以药补医，使公立医院补偿渠道发生改变，政府通过加强财政投入增强了自身的影响力。
“破除以药补医政策是政府角色的回归。”胡善联说，现在政府的定位已经清晰，就是通过约束公立医院的逐利性缓解看病贵，促使医疗技术服务价格回归价值，调整服务体系以缓解看病难，通过加大财政投入，主导公立医院落实公益性。
■人的价值将被重视
“医疗机构的问题核心在于人。”国务院医改专家咨询委员会委员李宪法认为，随着改革的深入，在医院内部运行的微观层面，破除以药补医机制的影响也将表现得同样明显。
李宪法说，我国公立医院长期沿袭在计划经济体制下形成的、以医药合一为特征的药品供应模式，缺乏控制药品供应成本的内生性动力。内部物流运营成本高，对药品的合理使用不能产生制度性约束力，对医务人员的价值也没有足够重视。2011年，在我国公立医院的支出构成中，工资福利支出仅占24.37%，而药品、医用耗材采购支出占51.70%。
在李宪法看来，破除以药补医后，药品收入转变为成本，医疗服务价格得到提升，可以直接促使公立医院通过医药分开改革降低运行成本，调整公立医院的支出结构和收入分配制度。在公立医院支出总量不变的前提下，大幅提高医务人员的工资水平是完全可能的。
■挑战依然严峻
“破除以药补医只是改革的起点。”胡善联表示，随着改革的深入，政府补偿方式、医保支付方式和医院发展方式的改革，都面临着挑战。比如，让政府投入具有可持续性，需要立法的保证；支付方式改革，既可能让医院和患者面临风险，又直接影响医务人员的积极性，如果处理不好会影响医患关系和社会稳定。
“随着三年医改的推进，一些政策之间的矛盾和冲突也逐渐暴露。”胡善联说，比如，区域医疗卫生规划的布点、基层医疗卫生机构全部配备基本药物和零差率销售等政策的实施、绩效考核和绩效工资的实行，虽然使基层机构运行机制发生了改变，但客观上也导致基层医务人员的积极性受到一定影响，病人流向进一步向上级医疗机构集中，加剧了三级医疗机构的扩张。这些问题需要通过深化改革来解决。
进展
今年，破除以药补医机制改革已不再局限于年初设定的300个试点县的范围。安徽、青海、陕西、宁夏等省（区），均已在其辖区内所有县级公立医院取消药品加成，在其他省（区、市），县级公立医院改革的试点范围也在不断扩大。
此外，北京、深圳等公立医院改革国家联系试点城市，已开始探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施，破除以药补医。
