□本报记者 孔令敏 王 彤 胡德荣 特约记者 宋琼芳□
在拥有2300万常住人口、优质医疗资源富集的上海市，公立医院改革并非从零起步。上海市政府主要负责人认为，3年行动计划的制订，是为了进一步推动改革。因为此前以闵行区为代表的各个区（县）及众多公立医院的探索，已为整个上海市的公立医院改革积累了宝贵经验。
闵行经验
把先进管理融进卫生改革
上海市闵行区卫生局有一个独特的部门——卫生监管中心。在该中心的闵行医疗卫生信息监管平台上，管理者可以随时调阅包括药品监管、医疗费用监管、植入物监管等方面的主要信息和重点指标。
以药品监管平台为例，在平台上可以获得区内各级医疗机构的药品均次费用、基本药物使用率、抗菌药物使用量等。输入药品编码，选择按照使用科室或医师进行排序，可以看到这一药品使用在哪些患者身上，以及每位患者使用的数量和金额。点击具体的患者姓名，可获得就诊记录，通过综合分析，可以对医师用药是否合理作出一个相对客观的评价。
获得这些信息的目的，是建立起全新的对公立医疗机构和医务人员的两级绩效考核评价体系。闵行区卫生局局长许速告诉记者，早在6年前，闵行区就将原区、镇两级卫生事业经费全部统筹至区财政专用账户，由卫生局根据各医疗机构绩效考核结果进行下拨，从而使医院和医生的收入与药品销售量脱钩，与医疗质量、工作效率直接关联。闵行区正在探索引入“标化工作量”的概念，在公立医疗机构全面预算管理机制下，把医院所有工作量都标准化，再计算出每一个标准工作量的人员成本，用标化工作量总量×标化工作量人员成本单价，就可以得出一家医疗机构的人员分配总额。这样可以进一步扭转医院多收钱就能多发钱的思维，鼓励医院提高服务质量和工作效率，从而真正体现医务人员的技术劳务价值。
事实上，备受赞誉的“闵行经验”绝不仅仅包括绩效考核改革这一项，在药房改革，探索公卫、医院、社区“三位一体”全程健康管理模式等诸多方面，闵行区都有着独到的做法。正如许速所说，运用技术的水平比技术本身的水平更难提升，“闵行经验”的核心就是把先进技术和管理手段运用到卫生改革之中，改变公立医院传统的管理模式和运行机制。
长宁试点
搭建家庭医生转诊通道
上海市各个区（县）都有自己的改革着力点，长宁区的突破口在于通过探索建立家庭医生服务制，缓解老百姓看病难、看病烦问题。
据长宁区周家桥社区卫生服务中心主任张兴元介绍，长宁区每家二级医院，以及和长宁区签约的中山医院、华东医院、仁济医院3家区外大医院，都设有社康部。通过社康部，社区转诊的门诊病人可以享受挂号费优惠、优先排队等便利，住院病人还可以享受绿色通道。
据长宁区卫生局局长葛敏介绍，长宁区通过全科医生资格考试的医生，占到社区医生总数的70%，通过岗位培训达到标准的占20%以上。可以说，长宁区的全科医生已经具备了为老百姓提供优质服务的能力。
老百姓到社区看病到底想解决什么问题？长宁区专门做的调研发现，老百姓首先希望在社区拿到大医院专家处方上的药品。在基本药物制度推行以后，长宁区放开了家庭医生的用药限制，所有的药品都对签约患者开放，但如果是超出基本药物范围之外的药品，在社区必须全部实行零差率。
另一方面，老百姓到社区看病还希望获得便捷的转诊通道，为此长宁区为社区和上级医院搭建起了一个“3+2+1”的转诊平台，即通过社区，患者不仅可以转到二级医院，也可以直接转到所需的三级医院。根据长宁区统计，一年中，需要通过社区转诊的患者仅为几千人，相对于社区卫生服务中心平均近180万人次的门诊量来说，转诊病人只占很小的一部分。
然而，要搭建起转诊平台并不容易。周家桥社区卫生服务中心家庭医生谭春花告诉记者，该中心对应的户籍人口有5.2万人，但签约居民仅为5800人，其中绝大多数还是高血压、糖尿病患者等重点管理人群。年轻人和高档小区住户往往都不愿意签约。
葛敏也表示，不愁没有病人的三级医院也不是都愿意加入这个平台。只有大医院形成服务基层的共识，医保部门能够拉大自由就医和转诊患者的报销比例差距，家庭医生服务制才能更具吸引力。
4家新院
建新机制面临实际困惑
在市级医院改革方面，按照上海市的3年行动计划，4家郊区新建三级医院不仅要率先取消药品加成，还要建立理事会，完善法人治理结构，实行总会计师委派制，并建立工资总额预算管理制度。可以说，4家新院承担了更为艰巨的改革任务，也面临着更多的实际困惑。
1月5日，4家新院正式启动取消药品加成试点，普通门诊、副主任医师、主任医师的诊察费分别从原来的14元、17元和20元，调整为26元、50元和75元。
尽管已经酝酿了一段时间，但4家新院都还没有成立理事会。上海交通大学医学院附属仁济医院院长李卫平认为，自申康医院发展中心成立以来，上海市公立医院的管办分开已经有了实质性的进展。在此基础上，成立医院理事会，由申康履行管人管事管物的办医院职能，理事会承担医院的运营管理职责，医院管理将更加规范。但在医院重大决策机制方面，理事会和申康以及医院党政联席会议之间的责任该如何划分，如何强化其对医院预算、规划、业务发展等重大事项的决策能力，都需要探索。
一位医院管理者认为，按照要求，理事会成员应由申康医院发展中心、医院所在地区政府、有关大学、母体医院及员工代表、社会人士共同组成，但这些成员到底应该是谁，代表一方利益的成员又该承担什么责任？对于任命医院主要负责人的权限，理事会又该如何和医院主管部门的党委协调？
对于总会计师委派制度，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲表示欢迎。他认为，目前，公立医院院长大多都是医学专业出身，对财务管理并不精通。总会计师作为财务专家，其绩效考核和薪酬管理由申康负责，承担申康所赋予的管理职责，由于职能相对独立，有利于减少院长“一支笔”带来的财务问题。但既要懂医院管理，又要懂财务，按规定总会计师还不能从本院产生，别说将来要在三级医院全部委派，即便是4家郊区新院，也很难找到合适的人选。
按照3年行动计划的要求，在4家新院试点的工资总额预算管理主要包括：工资总额要以岗位工作量为基础，以绩效考核为依据，以成本效益为调节系数，以科研产出为奖励进行综合核定。对此，李卫平认为，改革的方向是正确的，但由于新院刚刚建立，岗位工作量少，3年之内也不会有太多科研产出，因此应该设立一个财政保障的过渡期。
对于改革中面临的问题，上海市卫生局主要负责人认为，虽然市级公立医院改革没有区（县）改革那样成功的经验可以借鉴，但改革的目标是明确的，就是建立新的运行和管理机制，引导公立医院进入公益性和运行效率相统一的发展轨道。为了支持4家新院，有关部门已经打破了普遍采用的医保总额预付制，而是推行医保不封顶的补偿办法。同时，政府的各项补偿也会确保到位。尽管一些改革的政策尚未落地，但依靠母体医院和多方支持，相关改革可以边试边推，边发现问题边予以探索解决。
