□本报记者 孔令敏 王 彤 特约记者 宋琼芳□
1月5日，上海市新建的4家郊区三级医院迎来了取消药品加成改革的第一天。此前数日，上海市政府推出了进一步深化公立医院改革的3年行动计划。作为公立医院改革的国家联系试点城市之一，上海公立医院综合改革的大幕正在徐徐拉开。
关键词：统筹规划
改革不能“翻烧饼”
按照上海市政府的规划，上海公立医院改革的路径大致要经过3个阶段。
首先要优化医疗资源布局，改善均衡性。为此，上海推出了广受关注的“5+3+1”项目，也就是配合上海市城市布局的变化，在5个郊区新建瑞金医院等5家三甲医院的新院，提升崇明、青浦、奉贤3个区（县）中心医院为三级医院，整体迁建金山医院。
第二阶段是完善体制机制，强化公益性。其中，最为人称道的做法是，市、区两级财政出资约50亿元承担“5+3+1”项目的全部基建和开办经费，又拿出15亿元，将各家公立医院在“十五”期间的建设债务全部还清。
第三阶段的任务则是推进资源整合，实现协同性。
主管卫生工作的上海市副市长沈晓明认为，第一阶段已经基本破题，当前正处于最为关键、最为艰难的第二阶段。
上海市下一步公立医院改革的关键是什么？上海市委书记韩正认为，前几年的探索，主要做的是加法，并没有真正触及更多的利益调整。公立医院目前存在的问题，是体制机制的问题。公立医院改革非常复杂，但改革没有回头路，不能一会儿这样、一会儿那样地“翻烧饼”，要把问题想清楚，做好顶层设计，迈小步、积大步，统筹谋划、有序推进。
关键词：信息化
撑起运行新机制
上海市公立医院改革的最大特点，就是要以信息化为支撑，将医院、医生的原始工作数据，转变为综合的评价考核结果，并将其作为政府财政投入和医保资金分配的主要依据，从而建立起公立医院运行新机制。
上海市卫生局信息中心副主任谢维说，凭借投入近亿元于2012年11月建成的上海健康信息网，上海的居民健康档案有了全新的定义：以居民个人身份证为核心，实现个人就诊、用药、检查等全部诊疗信息的动态记录。也就是说，只要患者刷自己的社保卡就医，计算机系统将会把这些信息自动添加到健康档案中。
健康信息网还将公共卫生信息系统包括在内，并完善了后台的智能提示功能。比如一位患者得了糖尿病，信息系统会自动将这一信息传送给公共卫生部门和社区卫生服务中心，社区医生就会主动上门对患者进行跟踪随访，从而实现“医防互联”的疾病管理服务新模式。据统计，自2012年至今，闵行区通过这一模式，在社区共发现胃癌、肝癌等患者586名，其中早期199名、癌前期436名，早发现率达到68%。
信息化还承担了医疗机构管理方式转变的重任。上海市卫生局医改办主任付晨告诉记者，上海各级医疗机构一年的门诊量达2亿人次，通过信息化，不仅可以批量处理数据，还可以把微观的管理制度嵌入医生的工作站中，相当于在医生的背后装了一个监控探头。
付晨说，下一步上海将开发更多的自控软件，比如基本药物使用比例、抗菌药物使用情况等。根据信息化采集的各家医院的实时、原始数据，通过系统集成，将产生出对一家医院的综合考核结果。这一结果不仅不再单纯依据医疗机构的规模、收入量或者服务量，更将成为政府财政投入和医保资金分配的主要依据。
医务人员的绩效考核同样可以借助信息化。付晨说，在闵行区，患者刷社保卡记录就医信息的同时，医生要刷绩效卡来建立绩效工作档案。通过后台分析，进而可以得出包括这位医生完成的工作量、执业规范情况、治疗效果、病人满意度等在内的综合绩效考核结果，这一结果将直接和收入分配挂钩。
上海市闵行区卫生局局长许速认为，公立医院必须打破按收支结余提取可分配总额的方式，改变按业务收入提成的内部分配方式，通过信息化获得的数据，将政府投入和医院、医生的工作效率和服务质量相结合。
目前，健康信息网已覆盖全市近600家公立医疗卫生机构，以及长宁、闸北、闵行、松江、宝山、原来的卢湾共6个试点区（县），实现了6个区（县）内34家三级医院，近100家一级、二级医疗机构，1万余个医生工作站的互联互通，今年将覆盖全市。
付晨认为，通过信息化监管，将医院的绩效和政府的投入结合起来，就等于有了一把客观、公正、透明的尺子，只要医院运行效率高、综合绩效好，政府投入就会增加；一旦违背了公益性，就必须受到约束，从而真正建立起一个“好人有好报”的体制机制。
关键词：综合配套
不拼速度拼深度
纵观上海的公立医院改革三年行动计划，包括取消以药补医、完善药品采购机制等均有举措，似乎很难说哪一个是切入点。对此，上海市卫生局局长徐建光认为，上海的切入点不是具体的某一个动作，而是通过综合配套，打出一套改革组合拳，为公立医院建立起一个新的利益导向。可以说，上海拼的不是速度，而是改革的深度和力度。
4家试点取消药品加成的郊区新院，除了适当提高诊察费、护理费、床位费等医疗服务的收费价格外，还采取了一系列的配套改革。上海交通大学医学院附属仁济医院在浦江镇新办的南院区党委书记程华丰向记者介绍了4家新院统一开展的药物供应链延伸新模式。在这一模式中，上海市4家新院和上海医药分销控股有限公司、国药控股有限公司签订药品供应链服务外包协议，医院不再设置药库。程华丰说，通过供应链延伸，南院药剂科只需要配备药学服务的工作人员，人员数量从56人精简到19人，不仅让药学服务人员更加专注于服务患者，节省的费用也是对医院的补偿。
相比取消以药补医，程华丰更看重三年计划中提出的“探索以市为单位，建立招采合一、量价挂钩的药品集中招标采购机制”。他认为，这项举措真正触及了药品流通领域改革的实质。
徐建光也认为，如果药品保障供应体系不发生根本改变，单纯取消15%的加成还是不能解决公立医院运行机制的根本问题，必须配套推进监管考核、投入补偿、收入分配、药品供应等综合改革，其中的关键就是要真正挤干流通领域“水分”，今年首先选择了“大包装、简包装”药品进行集中招标采购试点。
徐建光说，要让老百姓真正受益，还必须发挥各级医疗机构之间的协同性。除了整合区域卫生资源，探索建立区域性实验室诊断、影像诊断中心外，上海还在长宁区等区（县）试点，开展市级医院和家庭医生制的联动配合机制，市级医院的预约诊疗平台优先向家庭医生开放，建立畅通的转诊通道，并尽可能为家庭医生的转诊患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。上海还正在逐步推进中心城区部分二级医院转型为康复或老年护理机构，从而实现大医院的老年病、晚期肿瘤等患者有转下去的康复和护理通道。同时，通过医保支付模式的改变，推进医疗联合体试点改革，进一步转变居民的就医模式。
“起点高、站位前、理念新、措施全。”卫生部部长陈竺用这12字概括了上海市公立医院改革的主要特点。他认为，上海公立医院体制机制改革从一开始就注重改革的综合性和协调性，而下一步改革的一个鲜明特征就是，坚持综合改革的方向，在体制机制的多个方面敢闯敢拼。
