2012年8月，欧洲心脏病学会（ESC）新公布的《ST段抬高型心肌梗死（STEMI）处理指南》（简称《指南》）特别强调ACS处理的时间窗，在上一期院前急救栏目中，介绍了如何在10 min之内尽快识别及处理急性冠状动脉综合征（ACS）患者。本期，我们将通过STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）两个病例来学习应如何快速处理ACS。
病案1：STEMI的急诊处置
患者女性，68岁，因为持续胸痛3小时伴呼吸困难，于8：40至社区卫生服务中心就诊。
重点病史询问
患者休息时发作胸痛，为压迫性闷痛，无放射，伴呼吸困难，无反酸。患者有高血压和高脂血症病史，无心肌梗死和糖尿病病史，入院时距离症状开始已3小时。虽病史采集时一定要问诊溶栓及冠状动脉介入术（PCI）的禁忌证，但此时暂不急于询问，不可一味地为获得完整的病史资料而延误紧急处理。
重点体格检查
患者体温为36.5 ℃，双上肢血压均为170/80 mmHg，心率为115 次/分，呼吸30 次/分。心界不大，第一心音（S1）减低，肺动脉瓣第二心音（P2）＞主动脉瓣第二心音（A2），心脏各瓣膜区未闻及杂音；双肺可闻及湿音，腹部及神经系统检查未见异常。
诊断和鉴别诊断
根据患者胸痛时间＞30分可排除心绞痛；疼痛为闷痛且双上肢血压一致，主动脉夹层可能性不大；无紫绀和低血压可基本排除大块肺栓塞；无呼吸音消失可排除大面积气胸；此外也无心包炎、心肌炎或食道反流的相关症状和体征。
急诊处置
此时可立即检查心电图（图1a），结果显示前壁导联的ST段抬高、下壁导联的ST段压低，考虑其为急性STEMI，故加做右室和后壁导联的心电图（图1b）。
完成心电图3 min后，心电监测显示出现室颤（图1c），患者意识丧失，立即给予电除颤。
除颤后患者心跳恢复，补充询问病史，患者无抗血小板或抗凝治疗的禁忌证，立即开始初始治疗（图1）。尽快决定患者需介入治疗还是溶栓治疗，并用救护车将其转运到可给予其相应治疗的医院。针对此患者，可尽量争取在90 min内行PCI治疗；若无法做到这一点，则须在30 min内给予其溶栓治疗。
经验与教训
在此案例中，对患者进行心电监测并及时给予电除颤挽救了其生命。这正如2012年ESC《指南》所说，在相应的场所应保证有相应措施，能尽可能地随时满足为患者进行电除颤和心肺复苏（CPR）的需要；对于怀疑有心肌梗死的患者应进行持续的心电监测，此点全科医生尤须注意。
病案2：NSTEMI的急诊处置
患者男性，81岁，因反复胸部不适6个月，持续胸闷5小时于21：10至社区卫生服务中心就诊。就诊1天前患者曾反复发作胸闷6~7次，每次持续时间＜10 min。
重点病史询问
问诊后发现，患者于劳累时发病，仅诉胸闷不适，不向周围放射，无其他伴随症状。患者有高血压、糖尿病和高脂血症病史。症状出现已5小时。
重点体格检查
查体：体温为36.0 ℃，双上肢血压均为145/65 mmHg，心率为65 次/分，呼吸为14 次/分；A2＞P2，心脏各瓣膜区未闻及杂音；双肺无湿音，腹部及神经系统检查未见异常。本患者除血压稍高，无其他特别体征提示患者情况危急。
诊断和鉴别诊断
快速进行鉴别诊断，考虑患者1天前的症状似心绞痛表现。此次就诊时患者已胸闷5小时，可排除心绞痛；根据患者胸闷性质及其双上肢血压相等，考虑主动脉夹层可能性不大。
急诊处置
患者症状已持续出现5小时，应立即描记心电图。心电图显示胸前导联的ST段持续压低（图2a及b），且其持续胸闷5小时，故考虑患者为急性NSTEMI。
因老年人常常病史叙述不清，常常将间歇性的症状误认为持续性症状，当对心绞痛和心肌梗死鉴别不清时，可检测心肌肌钙蛋白协助诊断。但此检查结果并非可立即获得的，故抽血后应立即开始下一步处置。
NSTEMI的治疗以稳定斑块、维持冠状动脉开通为主，故须特别注意抗血小板、抗凝及抗缺血治疗。
初始治疗开始后即可进行ACS危险度评估（即GRACE危险评分，可通过网站http://outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html计算GRACE评分，判断该患者的ACS危险高低；通过输入患者年龄、心率、血压、血肌酐水平、心衰程度、是否有心跳骤停、ST段是否抬高、心肌损伤标志物是否增高等资料评估患者的院内死亡率和发病6个月内死亡率）。对于低危患者，不建议进行介入性治疗；对于中高危患者，在适当时机可进行介入治疗（图2）。
经验与教训
在此案例中，患者就诊时已有很长时间的院前延误。其诊治的难点在于症状不典型，且无相应可引起医生警惕的严重体征，这易造成ACS的漏诊。美国的一项大规模研究显示，无胸痛等典型症状者的院前延误时间为7.9小时，有胸痛等典型症状者的院前延误时间为5.3小时；而＞75岁、女性、有糖尿病或心力衰竭病史者更不易出现典型症状，故对此人群一定要引起全科医生的充分关注。
