案例分析
案例1
药房药师误将复方氨基酸9AA当做复方氨基酸3AA发给患者，领药护士核对后未发现错误，在当日盘点时发现药品数量存在出入，在复查医嘱信息并追问当日在岗药师后才发现错误，遂及时更换药品，未给患者造成伤害。
点评：在该事件中，两种药品均属于高危药品，尽管名称相似（听似），但这两种药品的适用人群存在明显差异。因此，对“听似”的高危药品应加强管理。
案例2
门诊医师给患者处方低精蛋白锌胰岛素注射液，患者在注射胰岛素前未摇匀，使其在笔芯内沉淀聚集，在最后几次注射时造成患者低血糖。
点评：在该事件中，胰岛素属于高危药品，用药过量可造成不同程度的低血糖。但医师和药师均未告知患者“使用前应摇匀”，造成患者低血糖，如抢救不及时，将给患者造成严重伤害。因此，高危药品的管理需要医师、药师对患者进行正确的用药指导。
案例3
医师处方硼替佐米，注射给药，但护士将该药通过鞘内注射给患者，导致患者死亡。
点评：在该事件中，硼替佐米属于高危药品，应静脉输注，类似的案例还有长春新碱等其他细胞毒药物。如何保证护士做到在正确的时间、通过正确的途径、给正确的患者以正确的药品，是高危药品管理的重要环节。
案例4
急诊医师为患者处方血凝酶粉针剂，收费处工作人员收费为凝血酶干粉，急诊药房药师在审方核发时按照电脑收费记录发药，未仔细核对处方。患者取药后，护士在核对时也没有发现错误，而将禁用于静脉注射的凝血酶冻干粉按血凝酶的医嘱给患者注射。注射后患者出现肢体麻木、青紫，护士再次核对发现处方和用药不符，立刻抢救。
点评：血凝酶为蛇毒分离提纯而得，为高危药品，可静脉和肌肉注射，而凝血酶为牛血或猪血中提取的凝血酶原，经激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的无菌冻干制品严禁静脉注射。在本案例中，处方收费环节、药师调剂环节和护士给药环节均出现错误，最终导致严重用药差错的发生。可见，高危药品的管理不仅仅涉及医务人员，收费处工作人员也应警惕。
案例5
美国食品与药物监督管理局（FDA）和美国用药安全研究所（ISMP）曾收到盐酸二氢吗啡酮和其他二氢吗啡酮药品的给药错误报告。这些报告指出：盐酸二氢吗啡酮和其他二氢吗啡酮的标签易引起混淆，造成给药错误。因此，FDA和普度（Purdue）大学一同修订了盐酸二氢吗啡酮和其他二氢吗啡酮的标签，以更醒目的标识予以区别。
点评：可见，标签管理也是高危药品管理不可忽视的一环，这需要药品生产厂家和医疗卫生机构的协调。
在上述五个案例中，高危药品用药差错的发生可涉及处方、收费、调剂、用药和药品存放环节。因此，高危药品管理需要医师、护士、药师、患者、药品生产厂家、医疗管理机构及相关人员的共同参与。
建立和完善高危药品管理制度
高危药品管理系统
鉴于高危药品的特殊性，为最大程度确保就诊患者安全，减少严重药物不良事件发生，医疗机构应建立高危药品管理系统。
高危药品信息网络
医疗机构应建立高危药品管理的信息化网络，例如高危药品的计算机辅助医嘱系统（CPOE）和临床决策支持系统（CDSS），从药品名称、最大安全剂量、给药途径、给药频率、禁忌证、特殊人群用药、药品不良反应和严重药物相互作用等环节进行提醒和干预，保证医务人员正确使用高危药品。
明确高危药品风险，提高医务人员意识
高危药品的高风险性需要引起医务人员的足够重视。鉴于此，应研究整理高危药品的的风险点，并告知医务人员，以引起警惕。
临床药师应定期对高危药品进行风险评估，发出安全警示；还应加强高危药品监测，及时收集、分析和总结国内外高危药品用药差错的案例，定期反馈给临床医护人员，提高他们的警惕。
收集和分析案例按照上表形式。
高危药品分级管理策略
高危药品涉及的品种较多，其误用造成的危害程度也不一样，如对所有高危药品统一管理标准和措施，可能会丧失管理重点，造成管理成本上升，管理效益下降，也给临床药物治疗工作造成不便。因此，建议采用金字塔式的高危药品分级管理模式（图1）。将危险程度最高、品种数较少、最需要重点管理和监护的高危药品定为A级，危险程度次之的定为B级，程度更缓和的定为C级。
高危药品分级管理的目的是为了降低管理成本，突出管理重点，提高管理效益，有利于在实际工作中真正管理好高危药品。
C级高危药品
医师、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。
医师在开具C级高危药品时，应认真核对患者姓名、病历号、药品名称、药品剂量及给药途径等5项内容，严格按照说明书的用法用量执行，避免给药途径和给药剂量的书写错误。字迹应清晰，在电脑录入时应认真核对，如有疑问应及时向药房查询或联系临床药师，必要时须提醒护士注意。
门诊药房药师在核发C级高危药品时，应向患者提供及时、准确和可靠的用药信息，必要时须粘贴提示标识，保证患者安全用药。治疗班护士在核发C级高危药品时，应向患者进行专门的用药交代。
B级高危药品
除包括C级高危药品管理措施外，还应有以下措施。
药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。
药学及护理人员调配和使用静脉用B级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字。
B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。对超出标准给药浓度的医嘱，医师须加签字。
A级高危药品
除包括B级高危药品管理措施外，还应有以下措施。
A级高危药品应有专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期核查备用情况。
病区除抢救车上可存放贴有明显标识的高浓度氯化钾注射液和氯化钠注射液以外，其他区域不得存放上述药品。
病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人必须在专用领单上签字。
临床科室应在药剂科配合支持下，根据各自用药特点，制定A级高危药品标准给药浓度、标准给药途径和方法，以及调配操作规范。
其他措施
与药厂或医疗耗材厂家联系，对高危药品包装和相关耗材（如注射器等）给予特殊标记和限制（如含药静脉用注射器不能进行鞘内注射等）。
在高危药品存放处粘贴高危药品标签（图2～4），加强高危药品的可识别性。[4311001]
特约主任编委 张晓乐 刘 芳
特约副主任编委 梅 丹 夏文斌 刘皈阳 陆 进
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