术中管好烧伤病人不轻松

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　　杭州7·5公交车放火案中的19名重症伤员，在浙医二院接受了手术治疗。重度烧伤病人大多数有气道烧伤，容易出现低氧血症，要准备随时纠正；大面积烧伤致红细胞破坏非常严重，所以术中容量管理是难点；术中的生命体征监护也很麻烦，要求麻醉医生在每一个细节上都不能有丝毫疏忽。

　　严重烧伤不仅可造成皮肤的毁损，而且会引起剧烈的全身性反应，出现各系统及器官的代谢紊乱、功能失调。手术是常用的处理烧伤创面的治疗方法，包括切痂、削痂、扩创、植皮等。较轻微的烧伤患者麻醉处理无特殊性；大面积严重烧伤患者，除局部组织遭受严重的破坏以外，血流动力学、代谢及内脏功能均发生显著改变，给麻醉带来了一系列挑战。

　　术前要了解患者整体情况

　　烧伤患者的术前访视及评估与一般患者既存在共性，又有特殊要求。这些特殊要求主要包括：了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤患者所处病程阶段（体液渗出期、急性感染期、创面修复期及康复期）及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等，据此制定相应的个体化麻醉方案，确保患者安全。

　　大面积烧伤患者常有低蛋白血症、贫血、营养不良及水电解质紊乱，术前应积极纠正，提高患者的耐受力。面部、上呼吸道烧伤，及伴有吸入性烧伤，常在2～3天内发生气道水肿，故应在气道水肿发生前，尽快行气管内插管或气管切开。

　　术前用药种类及用量视麻醉方法及病情而定，对高热、心动过速者不宜用阿托品。吗啡可释放组胺导致支气管痉挛，有时产生呼吸抑制，大面积烧伤及伴有吸入性损伤者，不宜使用。

　　术中监测应综合分析多项指标

　　术中常规监测包括血压、脉搏、氧饱和度、心电图、体温、呼气末二氧化碳分压。另外，还应根据病情、手术大小及时间选择其他监测，如尿量、中心静脉压、血气及电解质等。

　　心肺功能异常、持续低血压等危重患者，可放置肺动脉导管监测心排血量、血管阻力、肺动脉压力、肺小动脉楔压等。严重烧伤患者因创面广泛，加之切痂、取皮时手术野范围大，有时难以进行正常的血压、脉搏、心电图监测。术中心电图监测也因创面渗出等因素受到干扰，因此常要通过综合分析多种指标，以便早发现病情变化。

　　麻醉管理要考虑病人预后

　　如果患者气道安全未受到威胁，血流动力学状态稳定，在满足手术需要的情况下，可选用局部麻醉和区域阻滞，麻醉方法及管理与常规无明显差别。严重烧伤患者常使用深静脉穿刺置管建立静脉通路。

　　呼吸管理  严重烧伤尤其是头、面、颈以及呼吸道烧伤患者，均有不同程度的呼吸功能受损。此类患者麻醉期间均应建立气道进行人工通气，以保证有效的气体交换。合并吸入性损伤的严重烧伤患者，病程中常并存低氧血症，术中要随时准备纠正：1.给氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，PaO2>60mmHg。若存在下呼吸道烧伤，坏死物脱落堵塞而导致单叶或多叶肺不张及肺水肿，需及时行气道吸引，必要时在纤支镜下行支气管内坏死物清除。2.消除肺水肿及防治肺泡群不张，改善微循环。3.补液时保持液体的负平衡，可酌情使用白蛋白加利尿剂。4.做好抢救脏器功能衰竭及呼吸心跳骤停的准备。

　　循环管理  术中输液需在有效循环功能监测下进行，必要时用心血管活性药物。烧伤后24～48小时，主要是渗出引起低血容量，术中继续术前的补液方案，并补充因麻醉导致的血管扩张和术中失液、失血。维持血流动力学稳定，使组织有足够的血流灌注，保持术中尿量大于0.5ml/（h·kg）～1ml/（h·kg）。

　　烧伤患者尿量监测较一般患者更重要。一般情况下，尿量>0.5ml/（h·kg）则表示组织的血流灌注满意，若应用了影响周围血管阻力的药物，则应保持尿量每小时>1 ml/（h·kg）。烧伤后36～72小时，毛细血管的完整性可重建，从间质间隙中进行液体重吸收，减少对输液的需要。

　　烧伤切削痂或取皮等手术，出血多而迅速，失血常隐藏在纱布、铺巾等上面，难以准确判断失血量。术中应根据多项监测及时发现和判断血容量情况，予以补充。休克期患者应选择无循环抑制或抑制轻的麻醉药，并及时监测，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

　　术中体温变化及处理  大面积烧伤患者由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。体温过低容易导致心律失常，影响组织灌注，且出血、感染风险增加，术中要注意保温，所输液体或血液均应加热。需要大量输液、输血时，最佳的方法就是应用快速加温输液器，如无条件也应将所输液体和血液加温后再输入。

　　镇静、镇痛、肌松药物选择  大面积烧伤患者病情严重，对麻醉药物的代谢消除能力降低，游离药物浓度升高，机体对药物耐受性降低，故应适当减少用量。吸入麻醉药是理想选择，其中N2O与其他吸入麻醉药复合用于烧伤患者有一定优越性，但如有严重感染、肠麻痹，不宜用N2O，以避免或减少肠胀气。

　　术后进行疼痛治疗

　　手术后疼痛治疗不仅能减轻患者的痛苦，而且可预防或减少患者手术后由疼痛引起的并发症。如胸部切痂手术后患者由于疼痛不敢咳嗽，甚至不敢呼吸，结果使小肺泡萎陷甚至处于不张状态，气道分泌物形成的痰不能咳出，易导致肺部感染。术后疼痛治疗可减少患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，预防术后高血压，且可防止心动过速，减少心肌做功和氧耗量。

　　烧伤术后疼痛的药物治疗主要包括静脉镇痛和静脉患者自控镇痛术。静脉镇痛可使用曲马多、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或舒芬太尼单次注射或静脉滴注。静脉患者自控镇痛常使用“负荷剂量+持续剂量+患者自控镇痛”模式，即先给一个负荷剂量，再给持续剂量，患者感觉不适时，再按压启动键。

　　此外还可以采用多种非药物性治疗方法，包括冷疗、现代敷料、音乐及模拟视频治疗、按摩及疼痛知识的宣讲、心理治疗等。