微创技术更需理性指路

　　经自然腔道内镜手术（NOTES）自1998年诞生至今，以其创伤小、恢复快、对腹腔脏器干扰小等优点，迅速成为学界宠儿。然而作为新兴技术，NOTES不可避免地存在一些尚需完善之处，在近日召开的2014年第二届哈尔滨NOTES暨内镜治疗技术国际高峰论坛上，来自美国、西班牙、日本等国的内镜专家同国内300余名消化科同道，就相关问题进行了探讨。

　　微创不能仅停留在手术入路

　　从狭义上讲，微创是指手术入路的微创。入路的选择取决于术者的习惯、患者的疾病及解剖结构。目前，临床手术入路正从常规切口向小切口，甚至无切口的方向演进。伴随着手术器械的更新，腹腔镜手术从经典的4孔到3孔、2孔，甚至单孔，直至NOTES手术的出现，而后者已然成为现阶段微创外科的最高境界。

　　但微创绝不能仅停留在手术入路这一层面。从广义上讲，微创更是一种理念，这种理念强调的不是片面追求速度，更重要的是需减少组织损伤，保住机体的自主功能。所以，微创是一种理念，应当适用和贯穿于所有具侵袭性的手术操作过程中，并不仅仅限于腹腔镜手术，开腹手术同样也蕴含着微创理念。

　　NOTES手术不适合普遍开展

　　在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来，经自然腔道手术（NOTES）的出现让人们彻底转变了对外科治疗的认识，完成内脏手术可以不经过体表入路。NOTES手术作为微创时代的先锋，成了人们追求的新目标。但作为一个尚处于初级阶段的新生事物，NOTES手术仍缺少临床证据的支持，而且还高度依赖技术、设备的发展。

　　另外，NOTES的并发症是学者们争议的热点，这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等。因此这类手术技术难度高，并不适合普遍开展，仅限于研究型医院进行尝试，以积累更多经验。

　　切忌为了技术而技术

　　因技术水平和器械设备的限制，目前大多数的NOTES手术应归为类NOTES（like-NOTES）。类NOTES的定义是使用腹腔镜器械或TEM设备等，经自然腔道（阴道或者直肠）取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4~5处Trocar疤痕。在现阶段，类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，而作为微创技术的一种方式，可视为微创技术向NOTES的过渡。在临床实践之中，我们需要充分评估利益与风险，谨慎地选择适应证。

　　类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念，更加适合目前的临床现状，也更容易在临床广泛推广。在此特别强调，外科医生在临床工作中应该保持理性，谨慎选择术式，避免盲目激进地进行微创手术，一定要注意治疗的规范性。只有在规范中创新，才能体现微创的真正意义，从而使病人最大限度地获益。

　　科学述评

　　创新要先担得起质疑

　　本报记者  王建影

　　NOTES的今天像极了腔镜的昨天。当其最初进入人们视线时，得到的多是排斥与否定。不可否认，NOTES技术的发展也的确正在遭遇各种困难与瓶颈，包括入路选择、入路的安全建立与闭合、感染规避、手术器械的研发等。

　　目前，NOTES技术四处碰壁，其发展貌似走进了死胡同。不断出现的困难让很多医生无奈放弃。体表无痕，这个听上去很美的手术技术，在更多人眼中却变成了鸡肋。就连学术期刊也开始不乐意刊登与NOTES相关的文章。如果不能有新的突破，NOTES技术注定会从一颗新星沦落为手术台旁的小众。但事实果真如此吗？有没有办法改变现状呢？

　　哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科刘冰熔教授作为少数挺NOTES派中的一员，始终坚信这个技术可以走得更远。常规入路走不通就换条路，现有器械不好用就发明新的设备。在无数次尝试后，刘冰熔终于从贲门失弛缓症治疗中受到启发，首创了经食管-贲门-胃黏膜下隧道入路（ECGT）。此通路经由刘冰熔教授于欧洲消化病周上做了大会报告后，立即引起了国际专家们的浓厚兴趣。专家们认为，ECGT在不久的将来，有望成为NOTES手术进入腹膜腔的主要途径。

　　在付出之前谁也不能保证一定会有收获。生活如此，科技创新亦如此。但是我们不能因此而停止努力。当然，更多的事实也一再证明，功夫不负有心人。