经过三年，医改进入机制体制改革的攻坚阶段。机制体制应该如何重构？选择怎样的路径推进？三年医改后出现的新问题该如何解决？有关各方争论不少。日前，卫生部部长陈竺接受本报记者专访，就当前医改热点问题发表了看法。
□本报记者 韩 璐□
未来的医改要坚持医保、医疗、医药“三医联动”，无论是机构改革、职能转变还是机制创新，都应朝着这个方向走。
前段时间，在山东省调研血友病和1型糖尿病等大病医疗保障工作时，陈竺说，看到血友病患者脸上露出了笑容，自己受到了很大鼓舞。在山东省，血友病患者全部实行信息化管理，一旦确诊为血友病，患者就可以到市级血友病诊疗定点医院治疗且接受基层服务体系照料，享受新农合报销和大病保险补偿。
陈竺说，医改成功与否，不是由单一因素决定的，而是一个系统工程。尤其要看一些标志性疾病（比如血友病和1型糖尿病）解决得怎么样，因为这些疾病的解决程度代表着一个国家医疗卫生体系的综合能力。因此，对于这类疾病的救治和保障，就需要医保、医药、医疗“三医联动”，紧密配合。“希望能够早日解决这些问题，并且创造出一些可以推广的模式来。”
陈竺说，从医保来看，现在新农合大病报销比例可以达到70%，正在建立的大病保险可以再报销自付部分的50%，这样总的报销比例就可达到85%左右。对于特困家庭，还可由民政救助、慈善基金来兜底。医药的情况就比较复杂，比如血友病患者需要的凝血因子经常会断货，不仅如此，其他一些物美价廉的关键药物也会出现断档。从医疗来看，就整个医疗体系建设而言，基层人才队伍较薄弱，全科医学亟待发展，高水平的全科医生亟待培养。
陈竺强调，改革的重心要落在强基层，同时要不失时机地发展医学科技，把实现医疗服务业、医药产业、装备制造业等方面的自主创新，摆在更加突出的位置。也就是，既要讲“立地”，也要讲“顶天”。从长远来看，医疗既是一个事业，也是一个产业。推动医疗产业的发展，适应不同层次健康服务的需求，能够带动经济的发展，创造大量的就业机会。在医疗产业里，也需要三大体系的支撑：首先是服务体系，应该解放思想，打开社会办医的通道；第二个是高新医药产品的提供；第三个是要发展商业保险，并和基本医保进行衔接。
陈竺表示，医改要坚持医保、医疗、医药“三医联动”，坚持统筹兼顾，强化综合协调机制。下一步无论是机构改革、职能转变，还是机制创新，都应朝着这个方向走。
哪个部门对民众的健康负责，对病有所医负责，同时又要对控制医疗费用负责，那么那个部门就应该负责管理医保。
陈竺强调，医保和医疗之间一定要有良性互动，而实现这种互动的关键在于“权责一致”。也就是说，哪个部门对民众的健康负责，对病有所医负责，同时又要对控制医疗费用负责，那么那个部门就应该负责管理医保。否则，就不是“权责一致”，也就不可能真正实现群众健康权益的最大化。
陈竺说，卫生部门负责管理的新型农村合作医疗起步以来，从坚持普惠，到保大病，到门诊统筹，都作出了巨大努力。卫生部门有完备的医学专家体系支撑，知道如何以比较低的成本获得比较大的健康效益，把有限的医保资源转化为最大的服务效果。既然现在医保已经成为医院补偿的主要渠道，也是对医疗机构和医生行为最有力的管理抓手，那么卫生部门下一步在医保政策制定和监管上应当有所作为。至于医保经办，可以发挥综合优势，无论是已有的城镇医保经办机构，还是新农合经办机构，还是商业保险机构，都是可以使用的力量。
陈竺指出，医药和医疗之间有着内在联系，在研究医药政策方面，卫生部门责无旁贷。第二版基本药物目录已经确定，大约520种药品。这一版目录加入了抗癌药物等化学药物，加入了血浆因子类药物，也加入了若干疗效显著的中药，为大病治疗提供了保障。今年年初卫生部就已提出，新版目录公布后，基层医疗卫生机构要全部配备使用基本药物；二级医院基本药物使用量和销售额都应达到40%～50%，县级医院综合改革试点县的二级医院应达到50%左右；三级医院基本药物销售额要达到25%～30%。这实际上是确保了防治疾病必需药品的供应，也给医保节约了大量资金。
陈竺强调，只有把医保政策外用药限制住了，才有可能提高医保实际报销率。去年，新农合实际报销比例达到55%。通过“三医联动”，争取今年实际报销率再增加5个百分点，达到60%；到2015年，争取达到70%。
是不是将来的医保筹资一直要由政府拿大头？陈竺表示，在相当一段时间里，政府还是要增加投入，但是与此同时，个人支付部分也应有所提升。个人支付不应该是在大病事件发生以后，而主要应在筹资阶段。如果个人、家庭缴纳的部分能再多一点，而且全部纳入共济，就可以明显减少医保资金沉淀，进一步提高抵御大病风险的能力。
当前加强基层医疗服务体系建设中急需推进的，就是建立上下联动的医疗联合体。愿景是大医院逐步取消普通门诊，基层全科医生为居民提供签约式服务。
陈竺认为，当前加强基层医疗服务体系建设中一个急需推进的工作，就是建立上下联动的医疗联合体。当一大批优秀全科医生下沉到基层做首诊，为居民提供签约式服务时，大医院的普通门诊就可以逐步取消。届时，大医院门诊就应以专科为主，主要解决疑难重症，把医学水平提高上去，解决看得好病的问题。
陈竺说，发展医联体最需要医保的支持。未来的医保补偿最合理的是对医联体的补偿，是对一个区域医疗卫生服务体系整体的一揽子补偿，由医联体根据域内大医院、二级医院和基层医疗卫生机构的工作量去统筹划分。理想的状况是医保和医疗服务体系联手管、办医院，进而与作为全额拨款事业单位管理的公共卫生机构形成战略联盟，这样有利于防治结合，即医疗卫生机构提供的医疗服务和公共卫生服务逐渐整合到一起。在这样的体制内，实行按人头、按病种、总额预付等先进支付方式，则医疗服务机构就不会希望病人越多越好，因为大医院病人越多意味着整个体系的成本越高。目前，防治慢性病的专家系统和优质资源主要在大医院，这样的政策可以把医疗机构防病的积极性调动起来。因此，未来的医保和医疗卫生服务体系在强调“以患者为中心”的同时，也要强调“以健康人为中心”，既强调预防，也要关心患者和健康人的身体状况。
陈竺说，医疗机构实现上下联动后，财政投入也可以上下联动。在一个区域内，市财政局、区县财政局可以派出代表共同商讨，有限的财政投入如何在不同层级的医疗卫生机构之间划分。具体形式可以通过医联体建立理事会，把“财神爷”都请来，这样上下就打通了。
陈竺表示，推进医联体，要将顶层设计和“摸着石头过河”结合在一起。既要讲系统论，也要敢于在重点环节找到突破口，然后勇往直前地推进。这就像打仗一样，要集中优势兵力，在每一个阶段里选择一个重点突破口。
大医院要把人派到基层去服务，形成一种制度性安排，卫生部预算管理单位作为国家队应该带头。实现这种安排的最好途径，就是在大医院建立全科医学科。
陈竺说，建立医联体需要上下共同努力，要使一批真正有水平的好医生到基层去，成为基层的核心骨干。我们希望通过3年~5年的努力，大医院有5%的医生，也就是有10万名医生能够下到社区，这样平均每个社区和乡镇卫生院都可以有2名训练有素的大医院医生，加上近年来基层转岗培训和“5+3”（即医学本科5年制加上3年住院医师规范化培训）模式培养的全科医生，基层的服务能力就被带起来了，社区首诊和双向转诊也会真正实现。在这方面，卫生部预算管理单位作为国家队应该带头，国家联系公立医院改革试点城市要勇于探索，卫生行政部门应有所作为。
陈竺表示，大医院全科医学科的使命，一方面是对基层医生进行规范化培训，另一方面是让全科医学科医生下到社区去，特别是要到一些社区医学的培训基地去，成为社区全科医学的主任医师、副主任医师。这条路打通以后，它就成为一种制度性安排。
陈竺说，全科医生不仅是健康守门人，全科医学科也是大医院需要发展的一个“专科”。公立医院改革既要搞便民服务、优质护理，也要从科室设置入手调整内部机构，向着有利于改革的方向去。这样就把一部分内科、儿科专家，以及一些不能再上手术台的外科医生，包括有些已经退休但经验丰富的老医生都汇聚到其中，从而带动基层医疗服务能力的提高。要实现上下联动，实现大医院和基层医疗卫生机构点对点的支持，说到底还是要有人下去。当然，大医院的这些服务和内部机构改革，也应得到政府财政和医保的支持补偿。
陈竺说，全科医学是现在中国最需要发展的专业。我国250万名执业医师和助理执业医师中，只有8万名全科医生，而在一些发达国家，全科医生的比例达到1/3甚至1/2。所以医学本科教育和毕业后教育的模式及价值观导向都要调整，全科医学队伍的待遇和支持政策也要加强。今年中央财政支持的基层全科医师特岗计划试点即将展开，乡镇卫生院周转房等基础设施建设也将起步，卫生信息化和远程医疗也在向基层医疗卫生机构延伸，我们一定要让改革最终朝着强基层的方向汇聚。
要快点让医生重归职业尊严和荣誉。不除掉以药补医的弊病，人们就会对整个卫生行业失去信任，医改就是对和谐医患关系最根本的维护。
针对去年共出现20多起伤医事件、7名医生被杀害的情况，陈竺说，暴力伤医属于犯罪，须严惩不贷，绝不能归于医患纠纷范畴。卫生和公安部门已联手制定了加强医院安保的一系列措施。但同时，医患关系的问题要从源头治理，尽可能地避免系统性风险和制度性缺陷。如果我们的服务体系继续以赚取病人的钱为生存方式的话，就很难有好的医患关系。所以在这个意义上，医改就是对和谐医患关系最根本的维护。
陈竺说，要快点让医生重归职业尊严和荣誉。不除掉以药补医的弊病，人们就会对整个卫生行业失去信任。如果治疗更加合理，如果没有大处方、大检查，就可以避免许多矛盾的激化。
陈竺特别强调，在以药补医制度下，医药卫生队伍的廉洁风险也很高。早一点改掉以药补医，快一点去除开大处方的驱动力，医务人员就会早一点获得安全感。反之，如果医药流通领域的“黑洞”不补上，那么原来的好医院会倒下去，原来的好院长和好医生也可能会倒下去。所以医改是保护和发挥医务人员积极性的一个根本性措施。今年50%的县级公立医院革除以药补医的目标一定要实现，这就为“十二五”期间基本完成县级公立医院综合改革奠定了坚实基础。同时，17个国家联系公立医院改革试点城市的改革也必须大力推进，北京、上海、深圳、厦门、鄂州、镇江、芜湖等城市已经在“破冰”，今年其他城市也应积极跟进。若国家联系公立医院改革试点城市今明两年基本实现管办分开、医药分开，全面革除以药补医，则2015年全国城市公立医院综合改革就可以推开。这是看准了的事情，要一推到底。
陈竺强调，革除以药补医的关键是补偿渠道的畅通，即需要政府切实履行责任，保证应有的各项财政投入；需要医保在调整医疗服务价格和改革支付方式方面发挥关键作用，使医保真正成为公立医院基本运行的主要补偿来源。同时，医院自身也应注意内部挖潜，向管理要效益。
陈竺说，医务人员的职业荣誉感、成就感来自能够把病人的病看好，能够把健康送给每个居民，来自服务对象的信任。从根本上说，这需要国民健康政策的保障，需要财政和医保的支持。改革就要让医务人员有用武之地，让医生护士成为社会最为尊敬的职业之一。根治药品流通领域的乱象，不仅能减少药械和检查的滥用，从而保证医疗安全，也能大幅度降低医疗成本；节约下来的医保费用在总额预付框架内应留给医疗机构，这就确保了未来医保的补偿主要用于体现医务人员的技术服务价值，让他们获得有尊严的、体面的收入。所以要坚持“三医联动”，要坚定不移地推动医改来赢得“人民群众得实惠、医务人员得鼓舞”的“红利”。
