追求精准是抗感染最高境界

　　病原学诊断滞后

　　导致治疗“广撒网”   

　　在病原学诊断还做不到快速准确的时候，无论过去还是现在，合理使用抗菌药，对临床医生来说都是巨大的挑战。

　　过去的数十年，“潘金莲”（盘林西林、金霉素和链霉素）式的组合对年岁大一点的医生记忆犹新，那可是黄金搭档。近十几年来，抗菌药迅速更新换代。以重症脓毒血症为例，在“狠狠打击”策略的指导下，抗菌药联合使用进入“大万能”时代，即大扶康、万古霉素和泰能组合。这一联合成为最强治疗，迅速在临床普及。

　　然而，无论过去还是现在，无论廉价组合还是高级组合，在没有确切病原学诊断证据的情况下，大多凭借一些如外周血白细胞及分类、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）等化验做出细菌感染的判断，虽然不一定准确，但在关键时候确实挽救了大量重症患者的生命。

　　无论感染科医生，还是呼吸科、ICU医生，在使用抗菌药时最为苦恼的就是，不能在第一时间拿到病原学证据，以做到有的放矢、靶向给药。使用广谱抗菌药，着实是不得已的选择。

　　而高级抗菌药的广泛应用，带来的不良后果难以估量。菌群紊乱所致的二重感染，耐药菌频发，抗菌药本身的副作用及医疗费用的快速增长等，都是抗菌药滥用带来的问题。所以，虽然联合治疗可以解决部分临床问题，但不是最佳选择。为了避免“超级细菌”的出现，精准、靶向治疗，才是医生的最高追求。

　　C反应蛋白和降钙素原

　　助诊断准确率达90%   

　　虽然基层医生还只能根据外周血白细胞及分类来判断是否为细菌感染，但大部分二级、三级医院增加了C反应蛋白甚至白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原的检测，以弥补白细胞判断的不足。

　　大家都知道，白细胞升高可见于许多病毒感染性疾病，如肾综合征出血热、肠道病毒EV71感染、流行性乙型脑炎、狂犬病、EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）、CMV感染等；而白细胞降低也可见于一些细菌感染，如葡萄球菌感染等。因此，白细胞升高不一定是细菌感染，而白细胞降低也不见得就不是细菌感染。

　　自从有了C反应蛋白、降钙素原，细菌感染诊断的准确性大大提高。如果说，单纯白细胞升高只有百分之五六十的把握提示细菌感染的话，那么加上这两项检测，准确性可提高至90%。

　　缺少特异指标时

　　医生临床水平决定胜负   

　　需要提醒医生注意的是，降钙素原升高并非细菌感染特有的现象。其他很多情况也可导致降钙素原成百上千倍的升高。这一点大家千万别忽略了。

　　因为降钙素原在全身炎症反应综合征中是作为一种炎症指标出现的，虽然在细菌感染所致的脓毒血症中最常见，但并非细菌感染所特有。如肾综合征出血热，白细胞升高可以出现类白血病现象，伴随核左移现象，降钙素原也可以升高数百倍，像极了细菌感染所致的脓毒血症。加上血小板下降、出血、肾功能损害、肝功能异常等，更容易让医生考虑为严重细菌感染所致的弥漫性血管内凝血、多脏器功能不全。于是，上“大万能”的情况并不少见。如果医生注意到一些细节，如有老鼠接触、林区旅行等流行病学史，临床表现有“三红”、“三痛”以及尿蛋白等，做出正确诊断并非难事。

　　近些年出现的无形体病是一种立克次体感染。临床表现和上面提到的肾综合征出血热很相似，表现为发热、血小板下降、肝功能损害、肾功能不全、降钙素原明显升高等。医生如果考虑为细菌感染，还有些对路，但如果在抗菌药使用策略上仍然采取“大万能”，则大错特错了。因为这些药物对无形体病无效。相反，一些极为便宜的药物却能逆转病情，如四环素类的多西环素就可解决问题。

　　类似的情况很多。如恶性疟疾同样可引起多脏器损害、降钙素原明显升高，如果不做一个血涂片，很可能误诊。一位病人有发热、肺炎，如果没有咳痰，甚至气管插管吸取的痰液都不是脓性的，即便白细胞、降钙素原升高，也不能凭此就说一定是细菌感染所致的肺炎。

　　可见，抗感染的最高境界是靶向治疗，临床医生要达到这个境界，在没有拿到病原学证据时，除了详细询问病史（包括流行病学史）、仔细分析临床特点、依赖现有检测指标外，还要慎重看待这些指标，具体情况具体分析，依靠自身综合判断能力。