应对多重耐药菌分两步走

　　多重耐药菌已成为医院感染的重要病原菌，每家医院都须备战并随时准备应战。如何避免正面冲突，阻止多重耐药菌的扩散——

　　几年前在多个国家出现了一种新的抗生素耐药机制，即部分大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌能产生一种新的新德里金属β-内酰胺酶（简称为NDM-1），被众多媒体称为“超级细菌”。其能破坏目前所有的β-内酰胺类抗生素，仅对个别新的或临床少用的抗生素（如替甲环素和多粘菌素）部分敏感。在2013年，美国至少有205万人感染多重耐药菌，2300人死于多重耐药菌感染。我国多家细菌耐药监测网近年的监测结果也显示，多重耐药菌感染患者病死率高，住院时间延长，医疗费用比敏感细菌感染患者明显增加。

　　控制细菌耐药性的发生、发展可从三个方面入手：第一，通过加强抗菌药物的管理，减轻抗菌药选择压力，延缓细菌耐药性的产生；第二，加强感染控制，阻止耐药细菌的传播；第三，加强开发新抗菌药物、研究新的感控方法和工具，救治感染患者，提高感控效能。最后一步是科学研究的过程，离我们有点远，当下最重要的是做好前两项工作。

　　1 评估病原体和耐药性确保合理用药

　　除了某些细菌的固有耐药性外，细菌产生耐药性因为：1.细菌基因突变适应环境突变。2.获得其他细菌的耐药基因。3.抗菌药物诱导耐药性生成和选择耐药菌的结果。抗菌药物选择压力，不仅实际成为细菌产生耐药性的动力，同时又为耐药菌提供了生存环境。任何抗菌药物只要使用一定时间后，细菌都会对其产生耐药性，因此合理使用抗菌药物，防止抗菌药物滥用是减少耐药性产生的根本措施之一。

　　应严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的要求做，有指征使用抗菌药物，只有初步考虑细菌感染者方可使用抗菌药物。在使用抗菌药物之前，尽可能进行病原学检查及有助于确定或排除感染的有关检查；对于普通感冒、麻疹、流行性腮腺炎等非细菌感染者，发热原因不考虑感染者，坚决不使用抗菌药物。

　　选择抗菌药物时，要根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑。对于外科来说，清洁手术只能针对高危情况和有关指南选择性使用抗菌药物。

　　使用抗菌药物时既要评估病原体，又要评估其耐药性。根据评估结果选择恰当的抗菌药物、剂量、给药方式和疗程。仅在具备联合使用指征时才可联合用药。

　　同时要关注患者的特殊病理生理情况，如妊娠、肝肾功能损害等情况，密切观察和及时处置抗菌药物的不良反应。利用循证医学证据不断优化抗菌药物的使用，提高疗效。

　　对于缺乏细菌感染证据者，加强观察，不随意使用抗菌药物。既要防止用药过度和越位，也要防止抗菌治疗不到位，该出手时才出手。

　　总之，合理使用抗菌药物，提高临床医生抗菌药物的处方水平，可避免因药物使用不当带来的细菌耐药问题。

　　2 发现耐药菌防扩散不留死角

　　加强多重耐药菌感染防控，一旦有多重耐药菌，要采取以下基本措施防止扩散。这需要多学科、多部门密切配合来完成。

　　1.开展细菌耐药性监测与新的耐药机制研究，了解不同场合细菌耐药状态及变迁，了解是否出现新的耐药机制。这些资料对于制定抗菌药物管理策略和临床应用策略十分重要。比如监测某种抗菌药物在一定时间、空间，人群的使用量和细菌对其耐药性的影响；遵照《医院感染监测规范》等的要求，监测多重耐药菌的构成情况和绝对值的变化，画出院内细菌耐药分布图，指导临床用药。    

　　2.控制感染源，隔离多重耐药菌感染者和定植者（携带多重耐药菌但未感染者），防控耐药菌感染暴发。对多重耐药菌感染/定植患者的管理，应按《医院隔离技术规范》的要求采取接触隔离措施。尽管多重耐药菌感染者较易识别，其定植者的识别却十分困难，往往需要时间。接触隔离首选单间隔离，也可以将同类患者安置在同一房间。

　　近年来，有人主张对住院患者（或者住ICU的患者）在入住时即进行主动筛查培养，发现感染者和定植者即进行接触隔离，以此阻断多重耐药菌在院内或病房扩散。但因涉及筛查成本等问题，尚未取得共识。

　　3.切断传播途径，这是阻止多重耐药菌传播的关键。多重耐药菌传播的最重要途径是接触传播，包括呼吸道飞沫、排泄物、分泌物、皮肤携带细菌，通过污染手、各种环境物体表面和医疗器械而传播。在院内切断传播途径的主要措施包括：对医疗环境物体表面进行恰当的清洁消毒，提高医务人员手卫生的依从性。二者同等重要，相辅相成。

　　4.坚持预防第一，保护易感者。保护易感者最有效的措施是使用相应的疫苗。但除了多价肺炎球菌疫苗外，目前尚无预防多重耐药菌感染的疫苗可用。在这种情况下，特别强调实施预防感染措施，如在医疗机构强调尽早拔除各种导管等。

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　　合理应用抗菌药有相对性

　　湖北省监利县第二人民医院  吴秋芳

　　一位结核性胸膜炎患者，抗结核治疗半年，出现恶心、纳差、巩膜黄染、血肝酶增高。根据临床资料，医生判断为药源性肝损伤，停用抗结核药。药师建议查乙肝病毒相关指标，结果确诊为乙肝。那么停用抗结核药物就不合理了，应该联合抗乙肝病毒和结核。这说明判断抗菌药应用是否合理的依据较多，包括医学和药学知识以及患者的病情变化等。

　　还有一脑外伤患者，用利尿剂和脱水剂降低颅压，尿量每天3000毫升以上。患者同时患金黄色葡萄球菌脓毒血症，药敏显示对万古霉素敏感。应用万古霉素静滴似乎很合理，但该患者的尿量多，可造成万古霉素清除增加，血药浓度低于有效浓度范围，应当判为不合理用药。

　　以上案例证明，用好抗菌药不是一件容易的事情，合理与否是相对概念。同种药品对患同类疾病的患者，因病情不同，可能并非都适宜。此外，通过多年的临床积累，我对抗菌药合理使用还有如下体会：

　　1.常用广谱抗菌药往往作为经验性治疗的首选药，在重症感染中多联合用药。像-内酰胺类、氨基糖甙类（现在极少应用）、氟喹诺酮类、多肽类杀菌剂被经常选用。少数特定感染中，克林霉素、甲硝唑及利福霉素等药用得较多，磺胺类制剂则基本不用。2.在有指征并选用合适抗菌药的前提下，应釆用适当的剂量和疗程，以期达到杀死致病菌、控制感染、避免细菌耐药性产生的目的。3.在足量应用抗菌药的同时，尽最大努力改善病人的全身状况，如纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，改善机体微循环，补充血容量，处理原发性感染病灶和局部病灶等。4.尽早借助相关检测技术明确感染性疾病的病原学诊断，尽量选择熟悉适应证、药动力学和不良反应较低、性价比较好的抗菌药，并在此基础上根据病人的病情变化进行实时监控，适时调整。

　　在临床工作中我们不能将抗菌药合理应用绝对化，尽力达到“用其利，避其害”，使抗菌药既是抗感染的利器，还不会带来耐药菌。