高龄不是手术禁区

　　纠结： 手术还是保守

　　日前我院骨科接诊了一名83岁女患者，其身高150cm，体重30kg，消瘦呈营养不良状态。因摔伤致右髋部疼痛、活动受限入院，拟行右髋股骨头置换术。

　　患者既往有高血压史30年，冠心病史20年，每日规律服用降压药，术前血压控制为140/80mmHg。患者合并腹主动脉瘤，瘤体约3.4cm，左髂总动脉瘤约3.7cm，还合并左肾结石，左肾萎缩，但肝肾功能大致正常。心电图示窦性心动过速108次/分，完全性右束支传导阻滞。超声心动图示：二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，左室舒张功能减退，心包积液。贫血，血红蛋白104g/L。

　　经麻醉科、血管外科初步会诊均建议保守治疗，此前多家医院因其年龄大、有多种疾病也拒绝实施手术。但患者和家属认为保守治疗会致其长期卧床，不能站立而完全失能，强烈要求手术，哪怕手术只有一线希望。由于患者的强烈要求，骨科再次邀请麻醉科会诊。

　　转机： 麻醉科再会诊

　　麻醉科张金华主任再次会诊后认为，患者意识清楚，沟通良好，生化检查大致正常，可以选择对机体影响较小的椎管内麻醉。但发现老人腰椎生理曲线变直，椎管内麻醉难度大，如果改用全麻，术中血流动力学波动大，可能会引起主动脉瘤破裂。经过仔细分析，患者主动脉瘤<4cm，而破裂风险多发生于5~6cm，所以手术治疗仍有希望。

　　麻醉由张主任亲自操作。病人入室血压190/100mmHg，立即给予咪达唑仑1mg镇静，舒芬太尼5ug镇痛，安慰病人。血压降至160/88mmHg，心率61次/分。麻醉开始先进行左桡动脉穿刺和中心静脉置管等有创监测，然后行腰3~4穿刺，经蛛网膜下腔给予罗哌卡因8mg，再置入硬膜外导管。病人术中血压维持在130/70mmHg左右，心率56次/分。

　　骨科柏立群主任带领团队精心操作，顺利完成右人工股骨头置换术。术中出血量仅为300ml，主动脉瘤平安无事，术后病人安全返回病房。

　　启示： 手术风险医患共担

　　首先，高龄不是手术的禁忌证，这位老人手术成功再次证明了这一点。虽然保守治疗没有风险，但长期卧床可能在2~3周内即发生肺部感染或压疮，等待病人的最终是不治而终。目前中国已进入老龄化社会，有许多老人因摔伤、骨质疏松而发生股骨颈骨折。由于微创和麻醉技术的进步，我们不应轻易放弃高龄老人的手术时机。

　　其次，术前评估至关重要。老年人全身和心血管状况是评估的重要内容。该患者采用椎管内麻醉，术中监控好血压，既可达到无痛又能保持血流动力学的稳定，避免了严重并发症的发生。术前，为患者做好牵引，增强营养，抗高血压治疗和备血等；术中，加强监测，增强老人麻醉的依从性；术后，给予自控镇痛，病人情绪乐观，7天后出院即开始康复和功能训练，老人目前已能站立起来。

　　最后，医患同心做好临床决策。手术做与不做，离不开病人和家属的决心和支持。该患者和亲属做好承担风险的准备，这打消了医生的顾虑，使医生心无旁骛全力以赴。这也再次证明了患者在临床决策中的重要作用。