风湿病领域的新动向

　　新指南均注重方法学改进

　　2014年美国风湿病学会（ACR）年会于11月在美国波士顿召开，本次会议公布了将于2015年发布的类风湿关节炎推荐，更新了痛风指南，发布了首个中轴脊柱关节炎指南。这三个指南或推荐都不约而同地从方法学做了更严密、更透明的改进。

　　首先是第三部类风湿关节炎指南。过去两年里，类风湿关节炎治疗方案已经出现了改变，ACR在此形势下也对指南进行了修改。新指南的制定使用了一种新的方法——GRADE（推荐评估、制定和评价的分级），这成为该指南的一大亮点。

　　GRADE是目前国际上广泛采用的方法，是制定指南的最佳方法学，是对指南制定的上层规划。它能够对证据及循证推荐进行高度透明的评估，显著改善推荐的质量。用于指南的设计与制定是最好的，使用明确细致的标准以上调或下调证据评级质量。它对证据质量分级并通过透明过程将证据评价转化为推荐强度，将推荐强度细分为强推荐、弱推荐、不推荐、有条件的反对和完全否定五个等级，最后通过投票决定。反观上一版指南中的推荐更多倚重专家意见，对文献回顾、评价及分级的过程并不透明。

　　会上发布的首个中轴脊柱关节炎指南，其制定同样使用了GRADE系统。新指南让临床医师着实理解了检验值与参考值的意义以及替代处理策略评价的重要性。比如，已有明确的文献支持中轴脊柱关节炎活动期可以进行理疗，这个观点在此次的证据回顾中进一步得到证实，因而纳入强推荐。

　　骨关节炎治疗中减肥很关键

　　Wake Froest大学健康与运动科学教授Stephen P.Messier在题为《OA治疗新篇章：减肥、手术和现有治疗指南的作用》的报告中，探讨了通过减肥、运动、手术及药物治疗骨关节炎（OA）患者的科学证据及如何解读治疗推荐的差异。报告中公布了使用减肥和运动治疗膝关节OA的大型长期临床试验的结果。研究结果显示在18个月的时间里使患者体重较基线下降超过11%，疼痛程度下降大约50%。指出联合应用运动及减肥是治疗膝关节骨关节炎的首选方法。减肥和运动作为膝关节骨关节炎一线治疗方案都有很强的证据支持。但问题在于患者不知道怎么做，因此风湿科医师任重道远。

　　多个老药作用机制被揭示

　　有学者对风湿科经典的老药秋水仙碱、阿司匹林和甲氨蝶呤的研究新进展做了专题报道。这三种药临床应用广泛，但人们未弄清它们的确切作用机制。

　　秋水仙碱在埃及象形文字中准确描述用作治疗痛风。3000年后，研究人员发现了多种作用机制。它对痛风的预防作用是通过干扰内皮细胞中的微管，消除中性粒细胞黏附到炎症部位内皮的能力。而更新的研究显示秋水仙碱也抑制白介素1的产生，后者对痛风的形成至关重要。秋水仙碱可作为预防性药物预防急性痛风发作，以及用来治疗家族性地中海热及其他类似的疾病。

　　阿司匹林长期以来一直被认为有治疗类风湿关节炎的作用，大部分人认为阿司匹林治疗头痛的剂量可能足够抑制全身前列腺素的合成，并将阿司匹林的抗炎机制归因于此。新的研究显示阿司匹林引起腺苷释放增加的过程能够抑制炎症，同时大剂量阿司匹林能够抑制NFkappaβ转位，后者是炎症不可或缺的。

　　还有甲氨蝶呤，它的代谢物可间接导致腺苷释放增加，因此可减轻炎症。甲氨蝶呤也抑制多种涉及促进炎症细胞内信号传递的MAP激酶。抑制这种信号途径就能发挥减轻炎症的作用。

　　自身免疫和免疫缺陷如影随形

　　在基础研究方面，本年度最重要的发现是：自身免疫和免疫缺陷的界限并不清晰，进行持续的免疫抑制治疗可能诱导自身免疫。

　　自身免疫与免疫缺陷存在内在联系的发现来自一个研究：CTLA4（免疫系统的一个重要负性调节因子）突变除了会因为调节T细胞功能障碍而诱导自身免疫和自身免疫病，也会出现感染。

　　STAT3（免疫系统的一个正性调节因子）方面的研究也得出了类似的结果。获得功能的变异不但产生淋巴细胞增殖和自身免疫，也引起了严重和反复发作的感染。

　　这些研究提示，免疫系统功能障碍中的自身免疫和免疫缺陷往往同时存在，这改变了人们之前对免疫系统功能障碍的认识。