重症登革热治疗须谨慎

　　国家卫生计生委今年5月正式启动了《登革热诊疗指南（2014年版）》的起草工作，我有幸担任起草专家组的召集人，主持我国从事登革热临床及流行病学专家共同制定国家登革热诊疗指南2014年第1版和第2版。新指南的制定及实施，对提高我国登革热的诊疗水平，尤其在应对广东省今年登革热疫情防控中发挥了重要作用。

　　血小板越低病情越重

　　今年6月份以来，我国广东、福建、广西、云南先后发生登革热疫情。今年登革热的疫情非同寻常：1.疫情发生早。2.进展快，发病率高。3.流行区域大，广东省除梅州市外，所有地市均发生疫情。4.重症和危重病人多。登革病毒（DENV）属黄病毒科，共有4个血清学，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4，而且DENV-2致死率及致重率最高。今年广东登革热流行主要由DENV-1和2型感染所致，发生重症及死亡病例的原因可能与DENV-2感染及DENV-1发生病毒变异有关。

　　新的登革热诊疗指南将登革热分为三期：急性发热期、极期和恢复期。本病的潜伏期为3~15天，一般5~8天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现。多数是普通登革热，少数是重症登革热，今年广东登革热中有1%病例发展成重症登革热。

　　大多数重症登革热有严重腹痛、持续呕吐、血小板快速减少、烦躁不安及少尿等重症预警指征，若能够早期识别，及时给予补液等治疗及救治，绝大多数病例可以痊愈。血小板快速下降是今年登革热比较明显的特点。血小板下降的程度与其病情的轻重有关，血小板越低，病情越重。少数无明显血浆渗出，但出现严重出血，如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。 

　　部分登革热出现双峰热，表现为热退1~3天后再发热，引起病毒血症，可能发生重症。今年重症病例发生休克病例及重要脏器损伤的比例较多。少数病例病情进展快，可发生急性心肌炎、昏迷、脑炎、急性肾衰竭及肝衰竭等严重临床表现。死亡病例多发生于伴基础疾病的老年患者。

　　一般行对症治疗

　　目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。

　　急性期患者应防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防止病情加重；监测神志、生命体征、液体入量、尿量、血小板、HCT、电解质等。对血小板明显下降者，进行动静脉穿刺时要防止出血及血肿的发生。高热患者以物理降温为主，慎用阿司匹林，因为过度出汗会造成虚脱，加重休克。同时阿司匹林还有抗凝作用，易引起出血。

　　重症患者须补液输血

　　除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者，应积极采取相应治疗措施。血浆渗出严重可引起休克，应及时给予液体复苏治疗，并及时纠正代谢性酸中毒。针对今年登革热发生血小板显著下降比例较高的情况，我们的经验是严重出血伴血小板计数低于30×109/L，应及时输注血小板；如血红蛋白低于7g/L，根据病情及时输注红细胞。发生心衰、ARDS、急性肾衰、肝衰竭时应及时抢救并转诊上级医院进行生命支持治疗。（王  宁整理）