肝移植供体难题在改善

　　2014年，肝胆外科领域出现了很多新进展。由于肝脏疾病患者众多，肝移植供肝短缺难题在我国格外突出，因而相关研究自然吸引了我国学者的关注。

　　ABO血型不合也能做供肝

　　边缘性供肝，主要包括脂肪变性供肝、老年性供肝、无心跳肝、缺血时间过长的供肝、恶性肿瘤供肝以及病毒性肝炎阳性供肝等。边缘性供肝的使用有可能诱发术后的原发肝功能障碍、迟发性肝无功能和原发性肝无功能，且术后并发症相应增多，并非肝移植受者的最理想选择。然而，供肝紧缺的现状仍促使各国学者探索研究并规范边缘性供肝的使用。

　　我们团队最新研究结果表明：ABO血型不合供肝肝移植受者的生存率与血型相合肝移植受者并无明显差异；轻度脂肪变性供肝与中度脂肪变性供肝移植后的受者肝肾功能及总体生存率无明显差异，安全有效，但是重度脂肪肝只能选择性用于精心挑选的某些受体或急诊肝移植；乙肝阳性供肝肝移植能够取得与乙肝阴性供肝肝移植相同的预后。这些研究成果为边缘性供肝的继续发展打下了理论基础，有可能为部分患者提供新的诊疗希望。

　　供体短缺 器官克隆或是新出路

　　我国是器官移植大国。以肝移植为例，目前已累计完成肝移植2.6万例，在全球排名第二。然而，供肝的极度短缺，始终是摆在移植专家们面前的一道难题。人工器官、克隆器官、基因重组器官，可能成为未来器官移植供体来源的新方向。

　　经过多年的实验研究，一种解决供体短缺的新方法初现曙光：培养异种器官，把猪的器官移植给人。当然，这其中不可避免地牵涉到器官排异问题。消除器官排异有两种尝试：一是基因改造，敲除引起排斥反应的基因，或者转入人类抗排斥的基因。目前，一颗经历了1个基因敲除、2个基因转入的新心脏，已经被移植在跟人体最为相似的猴子体内，经历600多天仍未观察到排斥反应。第二种尝试是利用人的干细胞培养新器官。干细胞具有再生各种组织器官的潜在功能，这样培养出来的器官，相当于人自己的器官，排异反应更小，更符合人的生理功能。这一研究已接近人体试验阶段，如果成功，那意味着私人器官定制将不再是梦，供体短缺的瓶颈也将迎刃而解。

　　“杭州标准”拓展肝移植受益人群

　　供肝短缺是世界性难题。目前，心脏死亡器官捐献（DCD）是我国供肝来源主要方向。因此，肝移植特别是肝癌肝移植标准如何实现将宝贵的肝源优先分配给移植的最大获益者，是一个具有极大现实意义的问题。

　　国际上广泛采用的米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格，更忽略了肿瘤的生物学特性。我国是肝癌大国，有着全世界近半数的肝癌患者，若根据米兰标准，中国大多数肝癌患者将失去肝移植机会。

　　经过多年的探索与实践，我们团队提出了“杭州标准”，将肿瘤生物学和病理学特征引入肝移植标准。研究结果证实：无论是尸体肝移植还是活体肝移植，相比米兰标准，符合“杭州标准”的肝移植受者均获得了满意的术后生存率，“杭州标准”能最大限度地拓展肝癌肝移植受益人群，且不影响受者预后。这一新标准也获得了包括美国UCLA等国际顶尖肝移植中心的认可，并在国内外得到大力推广。

　　创新技术解决术中难题

　　在活体肝移植中，对于肝中静脉的取舍是个难题。传统的做法是将肝中静脉作为供肝的一部分移植到受者，但这样可能会影响供者残留肝IV段血流引流，造成局部肝脏淤血，引起更多的并发症，危及供者健康。若把肝中静脉留在供者的肝脏上，作为移植肝的V段静脉的引流肯定会受到影响。

　　近年，我们在国内率先开展了成人右半肝活体肝移植新技术体系（不包括肝中静脉的右半供肝），首创通过血管架桥重建肝段门静脉血流的新理念，并创新性的应用自体门脉及异体血管移植技术，攻克了肝段淤血的难点问题，大大提高了供体的安全性。该研究成果获得了国家科技进步二等奖，并发表于《liver transplantation》、《transplant international》等移植领域权威期刊，将中国人自创的活体肝移植新技术推向国际。

　　不可切除肝癌能做“降期治疗”

　　传统的肝癌切除手术须保留约40%的剩余肝脏以维持术后患者的肝功能。但统计显示，70%～90%的患者在获得诊断时肿瘤已经进展至中晚期，剩余肝脏体积太小，无法接受大范围切除，预后极差。因此，中晚期肝癌患者的治疗一直是肝胆胰外科临床研究的热点和难点。

　　近年来，“降期治疗”作为中晚期肿瘤治疗中逐步发现、发展并完善起来的一种新的治疗理念和治疗手段，正在得到越来越多的关注和重视。“降期治疗”主要包括对不可切除肿瘤通过肝动脉栓塞化疗、射频、微波及分子靶向治疗等多种方式处理后缩小病灶行二期切除手术，以及将超过肝移植受者标准的肿瘤缩小后再行肝移植手术治疗。“降期治疗”的临床效果值得肯定，特别是随着肝动脉化疗栓塞(TACE)技术的普遍应用，一部分无法手术切除的原发性肝癌缩小后可以施行二期手术切除，并有可能获得根治。

　　尽管目前根治性手术完整切除病灶和肝移植术仍是唯一可能根治肝癌的治疗手段，但“降期治疗”这一理念作为一种桥梁式的治疗手段，仍为广大中晚期肿瘤患者提供了新的治疗机会和希望。