基本功不足 脑膜瘤错当脊髓炎

　　病人男，49岁。因进行性行立困难、下半身麻木、大小便障碍5个月和头痛1月入某县医院内科。

　　双下肢不全瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性；双侧脐部以下所有深浅感觉消失（左重于右），大小便潴留且无便意。临床诊断为横贯性脊髓炎（胸髓段）。经胸椎CT和腰穿脑脊液检查，除脑脊液压力220mmH2O外余无异常。给予激素、维生素和胞二磷胆碱及留置导尿管等治疗半月后，因病人头痛加剧，且相继出现双眼视力模糊和呕吐等新症状而急转我院诊治。

　　■检查

　　病人主诉肢体无力和麻木感起始于左脚并缓慢上升至脐部，一个月后相继波及右侧下肢、腰和腹部。查体：除上述阳性体征外，还发现双侧视神经乳头边缘不清（轻度水肿），头顶中央部位有明显压叩痛。故疑有右侧大脑旁中小叶肿瘤，通过挤压已伤及了仅有一层大脑镰之隔的对侧大脑旁中小叶，且以该处常见的脑膜瘤可能性最大。经急诊颅脑MRI及MRA检查，证实为脑内大脑镰占位病变，且有顶骨内板破损。转神经外科行开颅探查术，将带包膜的肿瘤进行了彻底切除，并经病理查证为脑膜瘤。术后病人头痛、呕吐症状消失，视力和截瘫等脑损伤症状逐渐减轻，现已出院继续康复治疗。

　　■分析

　　就我国医疗现状而言，一般县级基层医院的内科医生能进行神经系统查体和对该病人做出上述专业性较强的诊断已属不易。那误诊的原因在哪儿呢？我们分析认为，这与初诊医生存在下述几方面不足有关：

　　1.对神经解剖、生理和病理学等基本理论知识掌握不够。从理论上讲，一名主诉截瘫、横贯性感觉障碍和二便障碍的就诊病人，的确可以由常见的胸髓横贯性脊髓病变引起，致病原理是：同时损伤了两侧胸髓内支配双下肢运动的锥体束、主管感觉的上行脊髓-丘脑束和后索功能。同时，也可由不太常见的两侧相处很近的大脑旁中小叶病变引起，致病原理是：损伤了分别支配对侧下半身运动、感觉和大小便功能的大脑皮质感觉、运动细胞。由于初诊医生的基础知识不够全面、经验不足及考虑不周，因而对病灶定位诊断犯下错误，接下来便带来误查、误治。 

　　2.对病情缓慢加重的病史和按胸髓病变进行的各项检查阴性的事实重视不够。一般而言，脊髓炎常具有发病较急、病情进展很快，伴有低热或发热，病前常有不同程度的呼吸道或肠道感染史，脑脊液检查应出现相应的细胞计数增多等炎性异常特点。而该病例的病情和检查结果均与脊髓炎不符，却未引起初诊医生的疑虑和重视，因而一错再错。 

　　3.对后脑部症状和体征加重缺乏警惕性。该病人经治疗后，病情不但没有减轻，反而接着出现头痛、双眼视力模糊和呕吐等新的症状，初诊医生主观认为系由于病人精神因素和腰穿反应所致，忽视了当时腰穿脑脊液压力已高达220mmH2O，说明颅内压升高的客观事实，因而未能主动进行有助于脑部病变诊断的眼底、头颅检查。如果检查眼底，将会发现视乳头水肿；如果叩击头顶部颅骨，将会有叩击痛；如果做颅脑CT或MRI，将会发现占位性病变。由于该做的检查没有做，因而失去了确诊脑部病变的机会。

　　为避免上述误诊误治事例再次发生，有必要通过各种方式，有步骤地加强基层内科医生有关神经系统常见多发病的基础知识培训。只有基层医生水平提高了，我国目前正在倡导的病人分级诊疗制度才能得以顺利推进。