联合病房打通下转通道
在黎明社区卫生服务中心联合病房，记者见到了刚刚从江苏省镇江市第一人民医院神经内科转来的脑出血患者赵先生。“社区的病房环境比大医院还要好一些，医生、护士长又都是那边的人，所以感觉这里就是一院的分部，我住得非常安心。”赵先生说。
黎明社区卫生服务中心与镇江市第一人民医院同属于江苏康复医疗集团。赵先生住的联合病房设在黎明社区，接收集团内各医院进入康复期治疗的住院患者。这种专科病房虽设在大医院“体外”，但患者得到的是与大医院同等的医疗服务，医疗费用则按照社区卫生机构付费标准支付。“算起来，自付的住院费用至少省了1/3。”赵先生告诉记者。
神经内科医师曹韦是镇江市第一人民医院派到黎明社区联合病房常驻的医生，承担日常查房和诊疗工作，一边对社区医务人员进行技术培训，一边与他们共同指导患者进行康复训练。此外，一院神经内科还派出1名副主任医师担任病区主任，每周至少两次到社区查房。曹韦说，除了能得到三甲水准的照护外，更让患者放心的是，一旦病情出现变化，随时可以优先回到上级医院接受治疗。经过5个月的试点运行，截至目前，联合病房已接收37位集团三级医院神经内科下转的康复期治疗病人，期间有2位患者由于病情加重转回第一人民医院继续治疗。
黎明社区卫生服务中心主任栾立敏介绍，最初在入户建档的过程中发现，由于三级医院神经内科病房异常紧张，许多患者刚刚度过急性期就不得不出院回家，而因为在恢复期得不到规范的康复指导和专业护理，患者往往会留下后遗症。一边是大医院“一床难求”，一边是社区新建的病房和康复训练室闲置，栾立敏非常着急。当他找到康复医疗集团的社区管理中心时，没想到自己的想法竟和集团内的大医院一拍即合——当时一院神经内科也正在寻找接受康复期病人的社区卫生服务中心。就这样，社区联合病房首先选择在黎明社区试点开设神经内科康复病房，设置床位也从最初的22张扩大到如今的36张，基本缓解了大医院神经内科的压床问题。
上下联动缘于两个动力
镇江市政府副秘书长、卫生局局长林枫表示，医疗集团的组建让急慢分治、分级医疗、双向转诊的操作性大大增强，大医院对社区的帮扶责任从行政性要求变成了集团内部的需求和意志。当然，这其中还需要一个重要的纽带，就是在医联体内部形成一个适当的利益分配机制。联合病房的成功实践来自于两个动力，一个是对大医院医务人员的分配激励机制，另一个是医保付费方式。镇江市始终充分发挥卫生部门统筹管理医疗保险支付和医疗卫生服务的优势，开展以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的综合付费方式改革。
“医保就是要营造这样的政策环境，让医院把本不该是自己的病人放出去。在医保实行按人头付费的管理办法下，医院有动力将长期压床的病人转移到社区去，因为超过的部分医保就会拒付。神经内科之所以有下转病人的动力，正是因为大量病人压床，既占用医院的床位资源又不产生效益。”林枫说。
据介绍，近年来，镇江市发挥卫生部门统筹管理医疗保险支付和医疗卫生服务的优势，开展以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的综合付费方式改革。对于未来医保能不能按医联体付费，林枫表示，这是比较理想的方式，但当前我国患者就诊的自由度非常大，固定的首诊负责制还没有形成。而实行医保对医联体付费的前提条件是，患者首诊必须在社区，并且是固定在某一个社区，转诊更是要限制在医疗集团内部。在已经习惯了自由就诊模式的前提下，患者能否接受这种约束还是未知数。
一度想撤掉区级卫生行政架构
林枫说，由于阻碍了医联体改革的深入，镇江市一度想撤掉区级卫生行政主管部门，“连方案都拿出来了，因为这一级行政架构阻碍了改革。直到现在，这个问题仍没有得到解决。”
早在2009年11月，江苏康复医疗集团、江苏江滨医疗集团两大医联体正式成立，这标志着镇江市公立医院改革跨出了实质性步伐。两大集团筹建的基本原则是以三级甲等综合性医院为核心，专科医院、社区卫生服务机构为成员，以资产和技术为纽带。其中，康复集团是以资产为纽带、紧密型的医疗集团，江滨集团则是以技术为纽带、松散型的医疗集团，两大集团的龙头分别是镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院。
林枫说，以集团化为载体完成公立医院改革，就是依托两大集团进行资源整合，通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，扶强社区卫生服务机构，引导一般诊疗下沉到基层，最终建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密配合，相互促进。目前，该集团社区卫生服务中心门诊量占集团总门诊量的比例已达到50%。
虽然医疗集团已组建起来，但目前的分级财政却成为医联体发展的体制障碍。林枫介绍，事实上，镇江市在改革最初的设定是，每家医疗集团中的社区卫生服务机构要在全市范围内均衡布点，这样做会使老百姓的选择成本下降，也是相对理想的医联体模式。但在运行一段时间以后，两家医疗集团都觉得很累，因为在分级财政管理体制之下，医疗集团要分别和两个区级政府去谈判。
“想要撤掉区级卫生行政主管部门谈何容易。”林枫说，后来两家医疗集团不约而同地提出，还是回到各自所属的城区里，以河为界，划河而治。于是，两家医疗集团都在各自区域内形成了相对完整的医疗服务体系，并明确社区卫生服务机构由区级人民政府举办，由医疗集团管理。“也就是说，出资人主体是区人民政府，管理主体是医疗集团，从而实现了社区卫生服务机构的管办分开。”
进行跨医院调配与整合
在医联体内部，除了实现上下联动，还要通过横向整合把各家公立医院的学科优势做大做强。林枫表示，医联体将通过优化公立医院之间的协作体系，推动专科整合，不仅使成员医院的“长板”专业变得更强，同时也避免了公立医院盲目扩大规模、低水平重复建设、专科医院综合化等现象的发生。镇江市的具体做法是，在医疗集团内部，由一家实力较强医院的专科作为龙头，负责对集团内所有医院的专科建设实施一体化管理。
康复医疗集团副院长周云介绍，集团目前成立了心血管、儿科、产科3个临床诊疗中心，以及临检、影像、病理3个临床诊断中心，这些中心分别以优势专科所在医院牵头，对各成员医院相关专科的业务运行、人力资源、设施设备进行跨医院的调配与整合。整合以后的专科，专家跨院开设专家门诊，检验检查结果实现互认，住院病人也实现了跨院收治。
周云说，以病理中心为例，集团将镇江市第一人民医院、第二人民医院和第四人民医院病理科的人员和设备集中到一起，由中心统一管理，即统一安排人员业务发展方向，实施统一的绩效考核方案。集中管理以后，病理中心的诊断水平明显提高；由于避免了重复建设，成本投入大大下降。同时，医务人员工作量增加，绩效收入提高，因此积极性也被调动起来。当然，做到这一点，得益于医疗集团能够整体统筹人力资源调配，将各医院职工从“单位人”变为“集团人”。
同时，规模化的运作也大大降低了医院的运营成本。周云介绍，集团成立了物资采购配送中心，充分利用团购竞价优势，对集团各医院的后勤物资、办公用品、医用耗材等进行统一招标采购及配送；成立了集团消毒供应中心，对集团医院及社区卫生服务机构可重复使用医疗器材和物件进行集中消毒供应；通过医院信息系统共建，对集团各医院信息化建设统一规划、统一投入、统一管理、统一维护，实现了集团信息资源跨医院、跨社区、跨区域的互联互通、共享利用。
