防卒中 先识别脑动脉粥样硬化

　　要重视脑卒中一级预防

　　我国脑卒中发病率每年上升8.7%，高于世界平均水平，且呈现出高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、并发症多，即“四高一多”的特点。其中超过76%的卒中为首次发作，因此有效地预防是降低卒中负担的最佳方式。

　　脑动脉粥样硬化作为脑卒中的重要病因，在我国和亚洲人群中尤为突出。脑动脉粥样硬化可分为颅内动脉粥样硬化和颅外动脉粥样硬化。在中国，33%~50%的脑卒中和短暂性脑缺血发作存在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄。对脑动脉粥样硬化的早期识别，对风险人群的筛查以及评估诊断标准的建立，是卒中一级预防的重要手段。

　　按医院分级可选不同版本

　　目前，我国脑卒中防控形势仍较为严峻，脑卒中的一级预防和综合防治仍需加强。规范脑动脉粥样硬化的筛查与诊断有助于动脉粥样硬化性脑卒中的风险预警。《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2014版）》（以下简称《规范2014版》）总结了已经明确的脑动脉粥样硬化危险因素，整理了合理的筛查方法与策略，并最终制定出评估与诊断标准。《规范2014版》分为两个版本，分别适用于基层医院（社区医院及体检机构）和综合医院（二级及三级医疗机构）。综合医院版在筛查方法中增加了影像学检查，且颈动脉超声检查要求细致化，有助于诊断的准确性。在诊断标准和风险分层方面综合医院版较基层医院版丰富，并增加了脑动脉粥样硬化程度分级标准。

　　《规范2014版》总结并提出了十个常见的、公认的且经流行病学研究证实的危险因素，包括脂代谢异常、高血压、糖尿病（血糖异常）、吸烟（或烟雾暴露）、遗传因素、年龄、大量饮酒、肥胖症及不良饮食习惯、缺乏规律运动、高同型半胱氨酸等。需要注意的是，脑动脉粥样硬化的危险因素，有别于脑卒中的危险因素。筛查时需详细记录并重视患者的危险因素，对于可干预的危险因素进行适当的监测及控制。对于脑动脉粥样硬化风险人群，需详细询问并记录患者的临床症状，如存在脑卒中症状有助于风险人群的识别。除一般体格检查外需要进行神经科查体，或至少有神经科基础知识的专业医师参与，查体时需要重视眼底检查及颈动脉听诊。

　　高风险者建议转综合医院

　　《规范2014版》首次提出脑动脉粥样硬化的评估诊断标准和脑动脉粥样硬化性脑卒中的风险分层原则。

　　对于脑动脉粥样硬化的评估，基层医院可以依照以下标准。⒈有两项或两项以上脑动脉粥样硬化危险因素；或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。⒉颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差>20mmHg；或ABI<0.9。⒊颈动脉超声发现CIMT增厚、斑块形成；血管狭窄或闭塞等脑动脉粥样硬化表现。1＋3或1+2+3评估为脑动脉粥样硬化可能。

　　脑动脉粥样硬化性脑卒中风险分层，基层医院可参照如下标准。

　　一、脑动脉粥样硬化低风险：（1）有两项或两项以上脑动脉粥样硬化危险因素；或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。（2）颈动脉听诊无阳性发现，且双臂血压相差<20mmHg。（3）颈动脉超声仅发现CIMT增厚，或有三个及三个以下斑块（斑块性质为非溃疡型斑块）；或发现轻度血管狭窄。（4）0.4≤ABI<0.9。（1）+（2）+（3）评估为脑动脉粥样硬化低风险；（4）为支持性证据。

　　二、脑动脉粥样硬化高风险：（1）有两项或两项以上脑动脉粥样硬化危险因素；或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。（2）颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差>20mmHg。（3）颈动脉超声发现CIMT增厚，且有三个以上斑块；或发现任一斑块性质为溃疡型斑块；或发现任一血管狭窄或闭塞。（4）ABI<0.4。（1）+（3）或（1）＋（2）＋（3）评估为脑动脉粥样硬化高风险。（4）为支持性证据。

　　筛查结果正常及低风险者，建议改变不良生活方式，检测并综合控制已经存在的危险因素，依据具体病情制定合适的药物治疗方案，并定期复查。筛查结果为高风险者，除改变生活方式及控制危险因素外，建议转入综合医院进一步检查及治疗。

　　临床医生必须重视脑动脉粥样硬化危险因素的识别和控制，重视脑动脉粥样硬化风险人群的识别，但需要注意的是，并不推荐对常规人群进行筛查。同时需要进一步研究并区分主要危险因素和次要危险因素。筛查与诊断要注重个体化差异，需综合评价个体的危险以选择最适宜的治疗方案。（王建影整理）

　　链  接

　　《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2014版）》已于2014年12月底在《中华医学杂志》上刊登。该规范由北京市科学技术委员会（简称北京市科委）建议，北京市脑卒中诊疗质量控制与改进中心执行，北京市脑卒中质量控制与改进中心执行主任、首都医科大学宣武医院神经内科武剑主任召集团队成员及多家医疗机构多学科领域的专家学者共同制定。规范中提出了适合不同层级医疗机构的脑动脉粥样硬化筛查策略及筛查方法，并首次提出脑动脉粥样硬化的评估诊断标准和脑动脉粥样硬化性脑卒中的风险分层原则。