细述泌尿外科年度新成果

　　前列腺癌 将有新型早诊标志物

　　现有的前列腺癌早期诊断体系主要依靠直肠指诊、经直肠前列腺超声和血前列腺癌特异性抗原（PSA）。PSA检查敏感性较好，能够在大规模筛查中发现潜在前列腺癌，但不能预测肿瘤的侵袭类型和恶性程度。此外，PSA的特异性较差，存在诊断盲区，导致了许多不必要的穿刺活检。临床上亟须找到新型的早期诊断指标，来弥补现有诊断体系的缺陷。

　　欧美国家目前已有一系列尿液和血液中的新型前列腺癌标志物在投入使用或进行临床研究。如2012年美国FDA分别批准尿液PCA3和血液PHI用于预测前列腺穿刺患者的患癌风险。但是这些诊断标志物都未在中国上市，同时由于前列腺癌的种族差异性较大，很多国外适用的标志物不一定适用于中国人群。

　　长海医院联合国内40多家医院，历经近4年时间，检测了4484例前列腺癌病人和8900多例的正常对照样本，发现了两个中国人群前列腺癌易感性相关的SNP，在一定程度上说明了不同人种前列腺癌的遗传差异，为筛查和预警打下基础，研究成果发表在《Nature Genetics》杂志上。

　　此外，长海医院泌尿外科通过RNA测序技术对中国人群的前列腺癌和癌旁组织进行分析后，发现很多前列腺癌相关的长链非编码RNA以及中国人群特异性的融合基因。深入研究后证实，这些新型指标可显著提高穿刺的阳性率并降低不必要的穿刺，研究成果发表在《Cell Research》等国际期刊上。目前，中华医学会泌尿外科学分会领导的中国前列腺癌联盟的平台正在开展全国多中心前瞻性研究，希望将上述诊断指标整合起来，形成针对中国人群的早期综合诊断指标，即中国前列腺癌评分。

　　输尿管镜 开始“软硬合体”

　　输尿管镜碎石术因通过人体自然腔道治疗泌尿系结石，具有微创、恢复快、疗效确切等优点，已成为上尿路结石的常规治疗手段。最新一代的电子输尿管软镜弯曲性能更强，图像质量更加清晰，结合窄波成像系统（NBI）能够提高尿路上皮肿瘤的检出率。但其操作相对复杂、镜体易损、耐用性较差，对多数医院而言常规开展仍较为困难。输尿管硬镜碎石术处理输尿管中、下段结石能够取得良好的疗效，但是其在治疗上段结石时较易发生结石上移，因进入肾脏而导致碎石失败。

　　针对上尿路结石这一现象，长海医院泌尿外科孙颖浩教授研发了孙氏末端可弯肾输尿管硬镜（孙氏软硬一体镜），由刚性镜体结合可弯头端，尤其适合肾结石合并输尿管结石患者，不但节省患者费用和手术时间，使患者能够早期恢复，而且医生完全可以单手操作，大大节省了体力。

　　前列腺癌手术 机器人做得越来越多

　　达芬奇机器人手术系统已广泛应用于妇科、心脏外科等多个学科手术。在泌尿外科领域，前列腺癌根治术是最能体现其技术优势的手术，不仅能够提供宽阔视野、高清的辨识度，而且可灵活地进行控制，清晰呈现解剖结构和神经血管束的走行，精细的分离有利于淋巴结的清扫，准确的缝合保证了吻合的高质量。自2000年开展首例机器人前列腺癌根治性切除手术以来，该术式在国外得到迅速推广。目前在欧美国家超过90%的前列腺癌根治手术由机器人辅助完成，已成为前列腺癌根治手术的“金标准”。

　　国内泌尿外科的机器人手术量在近几年不断上升，由2011年以前的每年几十例增长至几百例，并迅猛突破一千例。目前大陆地区达芬奇机器人泌尿外科手术量占机器人总手术量的25%以上，开展手术较多的有北京301医院、上海长海医院和上海中山医院。

　　大数据研究逐渐摸清中国发病特征

　　以肿瘤为代表的泌尿系统疾病的临床特征存在较大的人群差异。在大数据时代，中国泌尿外科急需自己的数据，进行有中国人群特征的研究。

　　由中华医学会泌尿外科学分会领导，中国前列腺癌联盟回顾性地收取了33家前列腺癌联盟单位2010~2013年所有穿刺患者信息，最终纳入分析13904例穿刺患者。研究发现中国穿刺患者的临床特征与欧美国家存在巨大差异：患者年龄更大、PSA更高，患者确诊时晚期和高级别前列腺癌比例更高；同一PSA值时前列腺癌检出率明显低于欧美人群。研究提示PSA及其衍生物（如fPSA等）在中国人群中的诊断价值低于欧美人群。如何在中国人群中使用PSA指导临床决策和卫生政策的制定，有赖于中国人群的前瞻性临床研究。

　　中国膀胱癌联盟对于2007~2012年44家膀胱癌联盟单位的膀胱癌诊断、治疗和病理信息进行了收集，获得了中国第一个多中心的膀胱癌现状研究，研究发现中国膀胱癌诊断和治疗的现状与西方数据相比存在一些差异：所有患者中单纯原位癌的比例为0.6%，合并原位癌为1.5%，远远少于国际上的平均水平；二次膀胱肿瘤电切的比例为2.6%，远低于国际上的25%。研究的相关成果将为中国膀胱癌的诊断和治疗提供依据，并为中国膀胱癌指南的编写提供理论及数据参考。

　　个体化治肿瘤开始进行临床尝试

　　2012年美国得克萨斯州大学MDAnderson肿瘤中心提出一项新的“登月计划”，旨在通过及时地将科研成果转化并应用于临床，迅速降低肿瘤患者的死亡率。其中一项重要的研究就是针对每一例肿瘤患者的不同肿瘤特征进行分析，并进行个性化的治疗，包括激素治疗、基因治疗、靶向药物治疗及疫苗免疫治疗等，以期延长患者的生存时间。长海医院泌尿外科与深圳华大基因研究所合作，开展了针对泌尿系统恶性肿瘤的个体化治疗项目，应用新一代高通量测序（NGS）技术在短时间（1周）内获得肿瘤组织的全基因组和全转录组信息，从而根据患者肿瘤的分子特征选择针对性的高敏感化疗药物及靶向药物。

　　尽管目前将肿瘤的基因信息转化为临床决策仍有困难，同时也缺少针对特定突变的靶向药物，但NGS仍为我们获得肿瘤遗传信息从而对每个病人进行针对性的精确治疗提供了新的希望。（上海长海医院泌尿外科团队供稿）