医改，是一场政府推动，自上而下、由外而内的变革，触动更多的是医院和医务人员自身的利益。如何构建一条改革动力的高效传导链，使中央精神内化为医护人员的具体行动？处在各方利益铰合点上的院长，在这场改革中起到了关键作用。
多方压力的铰合点――院长来到医改“深水区”
“要让医生用药回归科学、回归指南，对病人合理，对医院合法;对医务人员利益却是个冲击，如果不对合理用药加以控制，药占比继续高，改革的目标也将偏离。”狠抓了半年，全院药占比从45%降到了25%，平原县人民医院院长刘军心里却并不踏实。
“医生一个月少进账了多少，又是个什么概念？！”刘军说，当前的药占比“成果”能坚持多久，院里又缺乏信心。当改革触及切身利益的时候，也就真到了“深水区”，医院经营、医生积极性等都受了一定影响，阻力可想而知。
“任何改革，改别人都容易，一旦轮到改自己，就变得格外难！”刘军分析认为，财政补助不是每年递增，医院的发展不能停，医生损失的那一块收入如何补？院长该怎么办？都是公立医院改革面临的现实问题。
很多地方实行“零差率”后，政府补贴那么多、药品降价一大截，可医院的药占比、用药量却并没有明显减少，患者花费也并没有明显降低，钱到哪儿去了？令人深思。
“卡药占比，不是跟医生过不去，而是要建立一种导向，告诉大家别瞎做、别胡来。”刘军介绍，整个治理过程公开，全部阳光操作，避免违法，让每个人理解“规规矩矩比什么都强！”即使一些人有意见，也说不出来。
从管医院到经营医院――内部挖潜应对收入缺口
“管好，发挥效益好;管不好，投资高，回报低。”平阴县人民医院院长李太恭认为，药品“零差率”销售正在使院长们的思维发生改变，医院靠卖药获利的可能已经没有，在各种补偿尚不足以弥补“损失”的情况下，作为县级公立医院院长，就不能再盲目追求营业额，而要沉下心来认真分析收入构成比例，寻找生机……公立医院改到一定程度，就要考虑从自身管理做文章：不是没文章可做，而是大有文章可做。
“能生存下来，又没出大问题，应归功于医院管理的细化。”即墨市人民医院院长吕杰说，药品“零加成”让医院开始学着过紧日子。为应对收入减少，医院对30元以上的耗材实行“条码制”管理，给每件入院的高值耗材唯一“身份证”，直至临床终端使用、完成收费。
“呼吸机一年也许只用一次，也占在那儿，可惜！设备不用了，送回调配中心，别的科就能用！”据即墨市人民医院副院长宋卫东介绍，医院节支增收、开源节流的意识明显增强。去年，医院成立设备调配中心，将原来分散在各科室的4台呼吸机、19台监护仪、42台注射泵等，全院统一调配使用，既提高了设备使用率达90%以上，也减少了固定资产购置，节省60万元，更保证了临床患者的机动、应急。
记者调查发现，政府强力推动下的公立医院改革，正在以压力传导的方式，对一些医院的内部运营管理产生积极的影响。
不比收入比什么――推动医改呼唤新评价标准
“不比收入，院长们在一起比什么？”平原县人民医院副院长雷强认为，建立一套科学的公立医院评价标准、营造一个有利于改革的“小气候”已不可回避。
“比服务、比措施，都需要多费口舌，只有比收入最简单，也最好比：今年你3个亿、明年我3.5亿……取消药品加成，虽然纯收入没有降，但别的医院收入了3个
亿、5个亿，而你只收入1个亿，院长就觉得面子上过不去……”如果医改仍继续在“唯gdp”语境下进行，经济指标将是院长压力最大的一个话题。
“医院增收200元，病人能省1000多元！”即墨市人民医院肛肠科病房，护士长邵娜一边收起床边的肛门直肠理疗仪，一边介绍科里新开展的术后康复服务：痔疮、肛脓肿手术后，如果常规换药、冲洗，一般要6天才能出院;去年增加肛门直肠理疗康复、熏蒸项目，每次收费50元，促进伤口愈合，治疗4-5天，即可出院，费用减少1000-1500元。还设计健康处方，对出院病人加强饮食指导，极大减少了结肠、直肠癌术后因进食过多，造成的梗阻，减少痛苦。
记者采访的多家院长都认为，比服务、比管理，增加服务诊疗项目，前提是不增加群众负担，而医院的利润也增加，这样才有利于长远发展。
