我们还要不要积极治丙肝？

　　丙肝起病隐匿，且有可能继发肝纤维化甚至肝癌，所幸现已在国外上市的新药能够将它治愈，因而“积极筛查，一旦发现就积极治疗”的观念正在被普遍接受，不少患者更是焦急等待着该类新药在国内上市。然而今年1月13日，著名期刊《BMJ》上发表的一篇文章提出，在获得关于风险－获益比和抗病毒治疗长期临床获益的证据之前，医生应该抵制大规模HCV筛查，因为八成HCV感染者从未出现症状，并且死于非肝脏疾病，他们接受抗HCV治疗很可能弊大于利。那么，我们到底还要不要积极治疗丙肝呢？

　　丙肝感染者≠慢性丙肝患者

　　剖析丙肝的治疗态度前，我们需要首先厘清丙肝感染者的概念。

　　很多年前，人们描述乙型病毒性肝炎（简称乙肝）时，常常会用一个词——乙肝感染者，按照常规的说法，中国乙肝病毒感染率曾高达一半以上，但乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒携带，更别说是慢性乙型肝炎患者了。

　　丙肝也有类似的情况。通常来说，丙肝病毒感染者包括三种情况。第一种是慢性丙肝病毒感染者，即病毒在体内长期存在，感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染。第二种为急性丙肝病毒感染者，即丙肝病毒第一次侵入人体造成的感染，很多可以自行清除病毒，但和乙肝病毒比起来，HCV的慢性化率要高得多，为50％～85％，这也是急性HCV感染建议抗病毒治疗的原因。第三种是单纯的丙肝抗体阳性。这种情况只能说明曾经感染过丙肝病毒，而且不归入慢性丙肝患者。如果对此概念不加区分，丙肝病毒感染者数量便会远远超过实际数字，甚至让健康者担心。

　　临床上，丙肝的诊断主要应依靠病毒学指标，包括丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）和抗体。如果体检丙肝病毒抗体（HCV抗体）阳性，需要加做HCVRNA检测。只有阳性才能确定人体内存在丙肝病毒。但是需要注意的是，对有高危行为的人，第一次检查丙肝抗体如果阴性，不能确定没有感染，因为丙肝抗体常出现在感染后2～6个月，需要隔一段时间复检。

　　不是所有患者都要抗病毒

　　单纯从治疗角度看，抗病毒治疗无疑是丙肝最为有效的治疗方法。抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止病变进展为肝硬化、肝功能衰竭或肝脏肿瘤，并提高患者的生活质量。

　　近几年，随着新型口服抗丙肝病毒药物问世，2014年WHO发布的《丙肝管理指南》称丙肝可以治愈，这无疑给丙肝患者带来巨大希望。但是，是不是每个慢性丙肝感染者都需要治疗呢？对急性HCV感染，推荐抗病毒治疗，因为慢性化率高，应该没有问题。而对慢性丙肝感染，何时开始治疗，我们可以参考国外同行的做法。

　　美国2014年的《丙肝检测、管理和治疗指南》建议在抗病毒前，要先做肝纤维化评估。如果纤维化分级大于或等于metavir F2，需要优先考虑治疗，如果为晚期纤维化(metavir F3)或代偿期肝硬化(metavir F4)，则需要立即开始治疗。

　　2014年欧洲肝病学会发布的《丙型肝炎治疗指南》与美国相似，推荐有中度以上肝脏纤维化或者有HCV相关肝外表现者，应立即治疗；而对于无或轻度纤维化者，可在综合评估患者年龄、感染时间长短、疾病进展风险及有无合并其他感染等因素，择期或立即治疗。在监测阶段，必须定期评估，一旦发现疾病进展的证据必须立即开始治疗。

　　韩国肝病学会的治疗推荐意见为，所有没有禁忌证的丙型肝炎患者都可考虑抗病毒治疗。显著肝纤维化（metavir≥F2）或肝纤维化进展快的患者应尽快开始治疗。如果轻度肝纤维化，考虑患者的年龄、治疗意愿，可以延缓治疗。

　　从上面几个国家的丙肝抗病毒治疗推荐意见可以看出，抗病毒前需要评估肝脏纤维化程度。对轻微纤维化的丙肝患者，可以延缓治疗。而国内通行的建议是，任何一个慢性丙肝患者，只要条件许可，均应进行抗病毒治疗。这里的条件是指肝功能并非失代偿期肝硬化，可以耐受干扰素、利巴韦林的不良反应及有支付能力等。

　　大规模筛查或许损大于益

　　关于丙肝的抗病毒治疗，今年1月13日，美国乔治城大学医学院家庭医学系副教授Kenneth W. Lin医生及其同事在《BMJ》上发出警告，在获得更多关于风险－获益比和抗病毒治疗长期临床获益的证据之前，医生应该抵制大规模HCV筛查。

　　文章说，对1945年至1965年间出生的所有人群开展HCV筛查的建议基于两个未经证实的假设：通过筛查检出的HCV患者接受治疗的获益将大于风险，在新疗法试验中观察到的3或6个月的替代结局（病毒抑制）会转化为降低肝脏疾病发病率和死亡率的长期获益。

　　Lin和他的同事认为，由于80％~85％的HCV感染者从未出现症状，并且死于非肝脏疾病。这样的患者接受抗HCV治疗带来的危害可能会超过少数（<0.6％）终末期肝病患者的治疗获益。

　　他们还表示，HCV感染后的前30年进展为终末期肝病的风险较低，但是超过30年的风险数据有限。同时，HCV进展的可能性受到静脉注射毒品、酗酒、肥胖或脂肪变性、年龄较大、遗传因素和合并感染HIV的影响，所以通过非药物干预措施预防肝脏并发症有一定可能性。而新的药物尽管被认为安全性、耐受性更好，但是它们仍可能会引起一些致残或致死的严重不良事件。

　　最后，站在患者角度看，如果医生跟他讲，丙肝大部分都会转为慢性，与慢性乙肝比起来，肝硬化率高，肝癌率高。那么，患者想方设法也会去治，甚至有经济能力的还会跑到美国或香港去购买药品。但是，如果医生跟他说，丙肝虽然号称“温柔的杀手”，但进展十分缓慢，许多人活到预期寿命，也并非死于丙肝相关疾病。为了防止丙肝的炎症活动和纤维化，要坚持健康的生活方式，定期检测，到需要治疗的时候再治疗。或许，患者的心情会是另外一个样子。