□本报记者 叶龙杰 特约记者 袁英红 通讯员 魏笑琛□
2月底，湖北省武汉市提出今年要建设25个区域医疗联合体。时隔不到1个月，医联体建设名单便拿在武汉市卫生局副局长彭厚鹏手里。“医联体不是圈地运动，而是实现强基本、保基层的一项重要举措。”彭厚鹏表示，医联体建设将着力于扩大优质医疗资源的可及性，通过医保支付方式改革等渐进实现医联体内部成员利益共享、风险共担的新格局。
行动迅速归功于“底子厚”
“医联体的路该怎么走，没有成熟的路径可以遵循。好在武汉市的底子不错。”彭厚鹏说，“底子不错”，是指近几年来武汉市一直在探索基层医疗卫生运行机制，发展出公立医院直管、直办、托管、对口帮扶社区卫生服务中心和乡镇卫生院等多种模式。这次报上来的医联体成员单位绝大部分是原有的直管、托管、直办、对口帮扶对象。
2008年，武汉市被确定为全国促进公立医院与社区卫生服务机构合作试点城市。结合深化医改，该市对公立医院与社区卫生服务机构合作的体制机制进行创新，以提升社区卫生服务机构管理能力、服务水平为突破口，形成了直接举办、托管、直管和对口支援4种模式，希望为分级诊疗、分流病人、提高效率找到可行的途径。目前，该市已有119个社区卫生服务中心与36家大医院建立合作关系。
武汉市推广的医疗服务联合体模式包括实体性联合体和契约式联合体。实体性联合体以武汉市第五医院为代表，通过大医院直管基层医疗卫生机构，实现所有权及资产整合；契约式联合体则由公立大医院与基层医疗卫生机构以技术、管理、信息等要素联合组成，逐步形成公立医院与基层医疗卫生机构的人通、财通、医通。
在医疗联合体内，武汉市鼓励大医院设立全科医学科，做实社区首诊和双向转诊，推动卫生资源纵向整合。同时，通过总额预付等支付方式改革，使医疗联合体里的各方真正成为利益共同体，充分发挥医疗机构改革的积极性，促进分级诊疗的实现，进而提高医疗资源的利用率。
医联体不是排他性的“圈地”
3月20日，在硚口区易家墩街社区卫生服务中心，武汉市普爱医院主治医生白玉鹏、韩红被派来坐诊，而在此之前，武汉市第一医院已同这家社区中心建立了多年的托管关系。
硚口区卫生局局长李斌表示，硚口区有3家三甲医院，由此也将形成3个医联体。在社区卫生服务中心较少的情况下，硚口区卫生局统筹分配各家医院门诊医疗资源下基层，“说到底，医联体不是排他性的‘圈地’。”根据武汉市普爱医院与硚口区卫生局签订的组建医联体的协议，普爱医院将把部分普通门诊科室下沉到硚口区的各家社区卫生服务中心，安排中高级职称医务人员常驻服务，让居民在家门口就可以用一级医院的价格享受三级医院的服务。
彭厚鹏说，今后，医联体的规模将不断扩容，直至形成覆盖武汉全市的服务网络，甚至形成医联体之间相互竞争的格局，而最终目的是让百姓获利。
大医院“输血”只是权宜之计
对于2家三甲医院的医生同时前来坐诊，易家墩街社区卫生服务中心主任甄红兵自然高兴。“与大医院联系更紧密，同时提升了社区中心的能力。”甄红兵说，之前与武汉市第一医院的托管属于“软托管”，就是实现人才与管理的流通，缓解了基层机构人才紧缺及患者不愿来的困境。“但医联体难道仅仅是多家医院的医生前来坐诊？”甄红兵也在思考医联体的未来走向。
大医院已对社区卫生服务中心“输血”多年，在医联体框架下，今后如何明确社区卫生服务中心与大医院的利益关系？武汉市第一医院院长朱宏斌也期待着更进一步的改革。
“目前，托管没有体制、机制保障，社区首诊、双向转诊的格局远未形成。大医院和社区卫生服务中心存在单位性质和人员身份的差别。”同样作为武汉市第一医院托管对象的前进街社区卫生服务中心副主任孙志纯认为，“医联体的深度整合还有一些难题待解。比如，社区卫生服务中心是政府举办的非财政供养的自收自支的集体所有制事业单位，基本上是自负盈亏。依靠大医院一厢情愿地‘输血’毕竟是权宜之计，希望将来实现人事管理、财务管理、医疗管理的一体化。”
较早实现直管6家社区卫生服务中心的武汉市第五医院，打通了一条医生、患者上下联通的高效路径，为开展社区首诊、分级医疗做好了准备，但也背负着不小的负担。“武汉市第五医院不仅对社区中心建设给予配套投入，还下派60名医务人员到社区中心。政府对大医院的长效补偿机制还需完善，医保报销政策和支付方式改革也必须同时跟进。”该院院长张斌说。
改革医保支付方式形成利益联动
在武汉市推进25个医联体建设的大背景下，武汉市黄陂区设立了由区人民医院、区中医医院牵头，区内社区卫生服务中心、乡镇卫生院参与的2家医联体，与之配套的新农合支付方式改革也在推进当中。
“没有医保支付方式改革，就难以形成大医院与基层医疗机构的利益联动关系，医联体发展就没有后劲。”黄陂区卫生局副局长张涛说，“区里已出台新农合住院管理办法，基层首诊、逐级转诊成为一项硬性规定。参合农民可自由选择不同医疗集团就诊，但是如果没有经过基层首诊，就将难以报销看病费用。”
该区还规定，参合患者从基层医院转往区级医院，可减免在基层医院的住院报销起付线；从区级医院转往基层医院继续住院，基层医院不再另收报销起付线，直接按比例报销费用。医联体内的医疗技术检查互通互认，患者在基层医院住院、在区级医院做检查所产生的费用，按照基层医院住院费报销比例结算。
“这些配套举措的出台，目的在于推动卫生资源纵向整合，促进分级诊疗模式尽快形成。”张涛介绍，目前，黄陂区已对80个病种实行单病种定额付费制度，提高医联体内医疗资源的利用效率。
黄陂区人民医院院长邹福生表示，在单病种定额付费制度下，大医院会非常愿意将处于康复期的患者下转到基层医院。“目前，这80个病种所产生的治疗费用占医院收入的60%。如果让处于康复期的患者转到基层住院，可以提高床位周转率，实现医院经济收入结构的优化。在下转的过程中，如何兼顾区级医院与基层医院的利益分配，还需进一步探索。”
