□本报记者 孔令敏□
上海市是“区域医疗联合体”这一概念的首创之地。上海医联体的制度设计和试点探索中，通过大型公立医院带动基层能力提升，逐步实现社区首诊、分级诊疗、双向转诊的改革理念，被视为上海医改的一大亮点，它面临的体制瓶颈和现实困难，也一直是业界研讨的热点。
瑞金—卢湾医联体
一揽子规划协同推进
早在医联体概念提出之前，为解决大医院空间有限、病人排长队，而小医院又门可罗雀的问题，上海交通大学医学院附属瑞金医院就率全市之先，与卢湾区中心医院组建了医疗集团，并将卢湾区中心医院改建为瑞金医院卢湾分院。
在此基础上，2011年1月，经上海市政府牵线，瑞金医院和原卢湾区下设的2家二级医院、4家社区卫生服务中心联合，组建了上海第一个市级医联体试点——瑞金—卢湾医联体。2012年9月，原卢湾区4个街道共100户居民成为医联体首批签约居民，瑞金医院每个科室每个工作日给4家社区卫生中心的签约居民分别提供2个专家门诊号源。
相对于医联体辐射的26万居民来说，100户居民多少显得有些单薄。对此，上海市黄浦区卫生局局长赵丹丹说，试点刚启动就赶上卢湾区和黄浦区合并，医联体实际运作仅有几个月的时间，因此签约率不高，但医联体内部建设已经取得了实质性进展。
今年3月，设在瑞金医院卢湾分院的医联体影像诊断中心成立，下一步还将逐步成立放射中心和检验中心。今年6月，医联体内部还将打通信息化平台。届时，一级医疗机构不必再配备相应的诊断设备，诊断中心会将检查报告实时传递到社区卫生服务中心。由于诊断医生都经过瑞金医院的规范化培训，因此诊断结果在医联体内可以互认。医联体内的二级医院东南医院正在转型为康复医院，以进一步分流医联体内的非急性期病人。
在体制上，瑞金—卢湾医联体也取得了突破。赵丹丹说，经和上海市医保局协商，今后医保总额预付将对医联体实行打包付费，也就是说，将医联体内各级医疗机构的医保总额统一预付给医联体理事会，由理事会统一调配。对于医联体内的社区中心，也将适当放开用药限制，只要是签约居民，在社区也可以拿到上级医院开出的药品。
赵丹丹坦言，改革必然触及利益，医联体改革就改到了自己身上。区内一级、二级医疗机构的院长原本由区卫生局任命，但黄浦区卫生局已经决定，将医联体内两级医院院长的任命权交给瑞金医院。
据瑞金医院医联体副秘书长、办公室主任谢冰介绍，为提高医联体的整体水平，瑞金医院不仅派专家下沉到社区，还为二级医院的医生提供到瑞金医院进修的机会，并且利用医院全科医生培训基地平台，对一级医院医生进行规范化培训。
宝山医联体
重在提高社区服务能力
在上海，除了瑞金—卢湾、新华—崇明两个市级试点外，其他区（县）也在进行医联体尝试，其中宝山区的一区4个医联体，是具有松散型医联体特点的尝试。
上海市第一人民医院肾内科67岁的退休主任医师徐培桢作为首席医生，每个工作日都到宝山区高境镇社区卫生服务中心出诊。记者采访时，两位白发苍苍的老人一直守在诊室门口，专等徐培桢看病。徐培桢笑着对记者说：“我现在也有粉丝了。”
高境镇一位老年患者因为肾病一直在市级医院就医，听说社区来了首席医生，就找到徐培桢。经检查，需要马上入院手术，徐培桢立即为他联系好市第一人民医院，老人高兴地说：“转诊真是一路绿灯。”
高境镇社区卫生服务中心主任景素芬对记者说：“社区中心共有36张老年护理病床，以前我们总担心出问题，不是怕医生不尽心，而是怕他们技术能力达不到。有徐主任来中心帮着把关，我们真是放心多了。”
宝山区地处郊区，有200多万人口，区内没有知名的大型医院。据宝山区卫生局医管科科长陈琪介绍，为应对日益增大的医疗服务压力，2008年，宝山区按照区域划分，分别与上海市第一人民医院、交大三院、华山医院和曙光医院签订了医联体合作协议书，组建了对应的4个医联体。
宝山区医联体的重点不在于区域内资源整合，而在于由二级、三级医院向社区派驻首席医生。首席医生固定在社区工作，每半年轮换一次，费用由区卫生局支付。通过首席医生带教、社区医生到二级和三级医院轮岗进修、举办学习培训班等形式，进一步提升社区医务人员，特别是全科医生的业务水平。同时，二级医院还为社区开通转诊绿色通道。 （下转第3版）（上接第1版）
陈琪认为，市级医联体试点，相当于一个放大了的医院，重点在于大医院的牵头作用。但是，各级医院都处在不同的管理体系之下，在体制不变的情况下，宝山区先变机制，重点是通过提高社区中心的服务能力，让专家到社区服务老百姓，从而吸引更多患者到社区看病。
医联体改革
触及各级医院核心利益
医联体和传统医疗集团有何区别？上海市卫生局医改办主任付晨认为，医联体是对医疗集团的一种深化，在医改的背景下，通过政府主导，把二级、三级医院和社区联系在一起，通过区域内的协调合作，引导百姓层级就诊。
一位上海医联体制度的参与设计者告诉记者，医联体这一概念刚一提出时，所有人都为之振奋：有了大医院做后盾，家庭医生签约率提升，医联体服务人群锁定，进而实现真正意义上的医保按人头预付；各级医疗机构打破各自为政、争抢病人的局面，集中做好功能定位，为病人提供首诊和转诊的连续服务，最终改变目前无序就诊造成的资源浪费和看病难。这一设想看上去很美，然而，在实际运作中，很多体制障碍却绕不过去。
据了解，上海有30多家三级医院、80多家二级医院、300多个社区卫生服务中心，但三级医院多为专科医院，难以牵头一个区域；十大三级综合医院，做不到覆盖17个区（县）；通过“5+3+1”模式新建的4家远郊医院，尚没有能力起到医联体的龙头作用。因此，包含社区首诊内容的居民“硬签约”就没有办法推行，已经成立的医联体只能实行仍可以自由就诊的“软签约”。
医联体改革还触及各级医疗机构的核心利益。按照上海市医联体试点工作指导意见规定，医联体是以章程为共同规范组成的非独立法人组织，每一家医院都是单独的法人单位。对于二级医院，功能转型势必会导致其盈利能力降低，医联体能否给其经济补偿？对于最不缺病人的三级医院来说，为基层预留号源、提供转诊便利、托管若干家社区卫生服务中心，会不会费力不讨好？对于区（县）卫生局而言，三级医院的渗透，会不会影响其对区域内医疗资源的掌控能力？对于各级财政来说，医联体的投入又该怎么分担？
很多受访者都认为，引导居民层级就诊，医保制度的调整是最有力的手段。然而，医保制度目前还没有制订明确的打包付费方案，导致医联体无法按照转诊份额和各医疗机构承担的工作量来统一分配资金，难以调动各个医疗机构的积极性。上海市医保现有报销比例已经很高，一时也难以拉大签约和非签约居民的报销差距。没有经济手段的引导，社区居民也就没有了签约的热情。
上海市卫生局医管处陈小丽说，医联体面临的最大障碍就是居民自由就诊的习惯。上海市统计局社情民意调查中心的一次电话调查显示，69.8%的受访市民不赞成医联体，其中大部分人认为，签约医联体类似于过去的劳保定点，会使自己失去选择医院的自由。
通过医疗体系内部的努力，采取迂回策略，引导居民层级就诊的医联体设想，本来是一项好制度，然而，为什么叫好不叫座？一位学者认为，任何一项改革，不管设计得多好，都需要配套政策的跟进。
