热灌注化疗治恶性腹水

　　晚期肿瘤（如胃癌、结直肠癌、卵巢癌等）极易浸润浆膜，形成腹腔种植转移，并引起恶性腹水，临床上处理起来棘手，疗效不满意，医生常常感到束手无策。

　　尽管部分患者可以行根治性手术和术后全身化疗，但由于存在腹膜-血浆屏障，术后全身化疗时进入腹腔内的化疗药甚少，对腹腔内游离癌细胞（FCC）作用有限，故其治疗失败的主要原因仍然为腹腔内播散。

　　为了让更多化疗药物直接到达病灶，医疗界同道开始尝试腹腔热灌注化疗（HIPEC）技术。近几年的临床研究证实，该方法是治疗进展期胃癌、结直肠癌、卵巢癌等伴发腹水的一种有效方法。

　　HIPEC是将化疗药物与大容量灌注液混合加热后，持续循环恒温注入患者腹腔，并维持一定的时间。通过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用，有效杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶，预防和治疗腹膜转移癌（PC）。

　　根据现有的研究证实，HIPEC能够起效的主要原因有以下几个方面：

　　首先，持续的循环腹腔热灌注治疗，可以对腹膜上种植转移和腹腔内FCC起到机械性的冲刷作用，清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶。

　　其次，HIPEC的热效应对癌细胞有多重作用，在组织水平导致癌组织内微血管栓塞及肿瘤细胞变性、坏死；在细胞水平破坏细胞的自稳机制，激活溶酶体，破坏胞浆和胞核并诱导细胞凋亡；在分子水平使癌细胞膜蛋白变性，干扰蛋白质、DNA和RNA合成。

　　再次，热效应与化疗药物有协同作用，该协同作用在42℃时明显增强，热效应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深度从1～2mm增加到5mm。同时，由于腹腔内给药主要经门静脉系统吸收，对于门静脉转移入肝的癌栓和癌细胞亦起到更强的杀灭作用。

　　最后，热疗还可以使机体免疫功能增强。肿瘤细胞加热后可以合成热休克蛋白（HSP），刺激机体的免疫系统，产生特异性免疫反应。不论对原发灶还是转移灶，热疗均能产生免疫激活效应，从而导致局部或远处病灶消亡。

　　以上四种机制实现了HIPEC的高效性和疗效持久性。我院曾成功对一位卵巢癌并恶性腹水患者实施了B超定位穿刺置管HIPEC治疗，疗效满意。

　　HIPEC灌注液、化疗药物、治疗温度、灌注流速及时间的设定如下：

　　1.所使用的加热介质一般选用注射用生理盐水，利用生理盐水较好的流动性，可以充满整个腹腔，均匀加热，不留死腔。灌注液（包括腹水）量以可使患者腹腔内充满液体、建立通畅的循环为原则，一般为4000ml。

　　2.化疗药物的选择：根据原发病选择化疗药物，如结直肠癌以奥沙利铂等铂类方案为主，卵巢癌以顺铂和紫杉醇为主，腹腔黏液瘤以MMC为主。剂量参考系统化疗的使用剂量。

　　3.HIPEC治疗温度设定为43±0.2 ℃。

　　4.灌注速度一般为400～600ml/min，每次灌注时间为60分钟，视患者病情治疗3～5次。  （王  俞  吴剑鹏整理）