气膀胱镜为何能绝处逢生

　　在今年的北京腔镜泌尿外科论坛上，我们的亮点之一是演示机器人泌尿外科手术。手术机器人目前在美国约有3000台，其发展已经比较成熟。它最大的优势是能够让医生在手术中更加轻松，避免膝关节肩关节等的职业损伤。

　　当然，机器人的缺点也是显而易见的，就是价格昂贵。目前一台手术机器人在美国本土卖200万美金，到中国加上各种费用需要3000万人民币，加上后期的维护费用，使得每台手术比正常手术成本高3万~ 5万。

　　手术机器人定价这么高的原因之一是目前全球只有一个厂家生产，他们垄断着这个领域。好在国内有人正在尝试研发，而韩国同行的类似产品更是呼之欲出。如果在未来能够打破这种垄断，价格自然会显著下降，到那时就可以有更多中国医生借助机器人轻松地完成手术。因此，积极研发医疗器械对我们每位医生都很重要，比如我们团队范宇医生等对气膀胱镜的改造，就是一个很好的尝试。北京大学第一医院泌尿外科主任　周利群

　　膀胱镜检查是泌尿外科患者的常规检查之一。临床工作中，大家通常以生理盐水灌注膀胱，而后进行观察。其实早在19世纪末期，妇产科的Cathelin教授曾在宫腔镜的启发下，研制了气膀胱镜。但受限于早期器械条件，加之对膀胱下方淹没在液体中的三角区观察困难，气膀胱镜逐渐淡出了临床应用。最近，将原有器械进行多项改进后，我们发现气膀胱镜其实很好用。

　　视野污染 传统膀胱镜难回避

　　传统膀胱镜帮助泌尿外科医生解决了很多问题，但在遇到膀胱里广泛出血，或大量混浊尿液等情况时，视野污染严重，无法完成理想的观察和操作。这往往导致患者白白遭了膀胱镜的“罪”，却没有得到理想的诊断结果。此时泌尿外科医生就像透过舷窗观察沉船的船舱。在正常情况下，船舱里充满了清澈的水，我们可以看清舱内的每一个细节。但是一旦房间内有一罐打翻的番茄汁，随着整个海水的流动，红色的番茄汁很快会布满船舱，使我们无法继续观察。

　　气膀胱镜 帮医生拨开云雾

　　视野污染时，气体介质给我们带来了一线转机。因为气体环境下，污染源不会随着介质的扩散而污染整个视野。此外，气体介质也有促凝作用。所以若此时换以空气作为观察介质，也就是把沉船船舱中注入空气，我们的观察就不会受到番茄汁的影响，又可以看清船舱中的陈设细节了。这往往可以得到“拨开云雾，豁然开朗”的效果。于是我们想到了改造气膀胱镜。

　　逐项改进 让气膀胱镜贴合临床

　　气膀胱镜有自己的局限性和独特性。首先，由于输尿管开口于膀胱颈附近的三角区，持续排出的尿液会使三角区始终覆盖于尿液之下，观察困难。因此，我们为气膀胱镜加装了负压吸引器，检查时将镜体头端置入三角区的尿液中，用负压吸出三角区的尿液，可以获得三角区的短暂观察窗。

　　其次，气体介质填充膀胱理论上有空气栓塞和压力过大造成上尿路损伤的风险。一旦发生这些并发症，对患者来说都可能是毁灭性的灾难。因此我们为充气球囊加装了压力监测装置，用于监测膀胱内压力。经过摸索，我们将膀胱内压力控制在10cmH2O以下，就可防止并发症的发生。

　　最后，在空气介质中抓取低比重膀胱异物也具有独特的优势。在传统水介质中，低比重异物会漂浮于最远处的膀胱顶部，并随水流干扰不停移动，抓持困难。但在空气介质中，低比重异物会固定于近侧的膀胱壁，方便准确拾取。

　　需要强调的是，膀胱内容物在空气介质和液体介质中的形态和性质可能发生变化。以最常见的膀胱肿瘤来说，在水中肿瘤伸展，易于发现；但在气体中，肿瘤被压缩为团块样，这种形态学的改变并不利于小肿物的发现。所以气膀胱镜需要操作者有一定的操作经验，并且只作为水膀胱镜视野模糊的后备选择，并不能完全替代水膀胱镜完成膀胱的所有观察和操作。

　　我们改造的气膀胱镜只需在传统膀胱镜设备上增加负压吸引和压力监测球囊等常规操作设备即可以开展，不需要更换原有的膀胱镜设备，在我国基层医疗单位具有一定的推广价值。

　　综上所述，在传统水膀胱镜因视野污秽无法进行时，压力监测的气膀胱镜操作不失为一种新选择。

　　科学述评

　　医生应积极参与器械研发

　　中国工程院院士  郭应禄

　　我的老师吴阶平先生曾经说过：“你自己用的工具自己要理解。”因此即便是报废的内镜他也要认真收集起来，留着慢慢捉摸其中的奥秘。我想，无论泌尿外科还是其他手术科室的医生，想要为本专业做出更多贡献，可以做各种临床和基础研究，也可以积极参与各种手术器械的设计和制作。

　　现在惯常的做法是医院买机器，卖机器的人教医生怎么用。之所以这样，是因为现有的医疗器械多是依据国外同行的建议制作的，而我们总是跟在后面“捡现成儿”。但总是这样我们就会一直处于被动状态：别人做了什么机器，我们用什么；别人定了什么价格，我们就花多少钱。如今我国工业制造水平已经明显提高，这为我们临床医生积极参与医疗器械的研发创造了很好的条件。比如上海长海医院孙颖浩教授发明了新的软硬结合的输尿管镜，由中国厂家生产出来，就改变了这一现状。 

　　当然，自主研发医疗器械也会遇到很多困难。比如有位基层医生经过10多年的摸索，将已经被淘汰的前列腺肥大球囊扩张器械进行改造，不仅治疗费用低，而且取得了很好的临床效果。可是，受自身条件的限制，这位医生无法明确解释该器械起效的机制，也就无法得到其他医生的认可，并最终造成了推广难题。后来他与北大泌尿外科研究所合作，经过更深入细致的研究，总算慢慢揭开了起效机制，为下一步推广打下了基础。

　　相信今后随着转化医学的推进，可以为类似医疗器械改造创新提供更多发展机会。让我们在医学领域也由跟随向引领转变，让我国的患者用上质优价廉的医疗器械，为医学事业发展作贡献。（郑颖璠整理）