高血压新靶点找到了吗

  备受瞩目的SPRINT研究，近日在2015美国心脏协会（AHA）年会上正式发布结果。这是第一个向高血压目标值发起挑战的研究，而且获得惊人的结果——对于心血管高危患者而言，收缩压低于120mmHg更合适。关于该项研究，赞成声和否定声都有。有的专家担心，120mmHg的强化降压目标一旦确立，将让医生和病人压力倍增；也有不少专家认为，该项研究是由美国国立卫生研究院（NIH）等机构发起的独立研究，设计严谨、科学、样本量大，具有里程碑意义。如何理性客观地看待SPRINT研究？我国医生在防控高血压方面该怎么做？记者为此采访了北京安贞医院副院长、著名心血管病专家周玉杰教授。相关问题我们还有后续报道，请大家持续关注。——编 者

  在寻找降压目标上又进一步

  我认为这项研究具有重要意义，因为人类需要靠临床试验指导临床实践。这个试验选择的人群非常大，是一个前瞻性、随机对照、单盲的多中心试验。它的突出特点是多学科交叉，分成了很多亚组，SPRINT只是其中一个亚组，还有肾脏病、老年性痴呆等亚组结果尚待公布。

  按照SPRINT研究设计，不管什么情况，降压目标一律要降到120mmHg。这就等于直接挑战现行的高血压标准。该项试验设置的复合终点有四个和心血管事件有关，它们是心肌梗死、急性冠脉综合征、心衰及心血管死亡。这些都是非常重要的因素，直接影响病人的结局。

  SPRINT结果也挑战了著名的ACCORD试验。后者的研究对象是糖尿病合并高血压的病人，其结果发现，强化降压复合终点事件的发生率没有下降，这意味着医生和病人降压越积极越不好。SPRINT则突出了医疗的作用，积极的治疗能得到一个很理想的结果。总之，SPRINT试验的意义、提出的新的降压目标值以及得到的结果，是非常鼓舞人心的。临床医生和病人找到新的目标，也找到新的依据，关键是我们怎么用好这个结果。

  当然，高血压靶点（降压目标）不是一个试验就能改变的。如果让我回答“高血压新靶点找到了吗，140还是120？”我的答案是，我们离这个目标越来越近了。科学就是在争议中发展，但一定是离真理越来越近。

  SPRINT试验并非尽善尽美

  SPRINT试验结果还是给我们带来一些迷惑。这项研究在统计学上得出比较矛盾的结果，如强化降压组没有降低卒中事件。这也说明医学的统计结果对临床的指导是在不断发展、动态的、受入选人群所影响。另外，复合终点设置的指标比较多，影响因素多，可能也会使统计结果产生偏差。

  高危人群和低危人群的比例与以往的试验也不太一致，这可能会造成结果不一致。此外，这个试验还带来一些不良事件，在强化降压组中，低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤或肾功能衰竭的发生率明显高于标准降压组。

  总之，入选病人不均衡性以及危险分层、病种选择上的偏倚，可能会导致结果出现偏差。另外，由于需要联合用药，对病人的承受能力也是考验，医生在强化降压时也要平衡用药的风险和效益等因素。

  抓住高危管理中危关注低危

  无论如何，SPRINT研究显示的降压目标趋势比较准确，充满正能量，促进我们每位医生头脑里植入科学的降压管理理念，坚持严格管理、控制血压。对药物能耐受的病人，如果他对其他各项措施反映良好，有效的强化降压管理是非常必要的。毕竟120mmHg回归到人类的正常血压，对保护心脏、避免其他合并症的发生大有裨益。

  在该项研究中，强化降压组、标准降压组分别使用了2.8种、1.8种抗高血压药物治疗，为此有人担心用药是不是太多。实际上，阶梯用药的观点已经过时，现在主张联合用药。降压药物种类多了不一定是坏事，联合用药的剂量小，不良反应小。该研究也符合现代联合降压的理念。 不管临床试验得出什么样的结果，医生都应把人群分成三类：高危、中危、低危。什么样的病人需要严格降压？高危病人！如果是高血压合并糖尿病、合并肾功能问题，或合并全身代谢问题，特别是合并有脑卒中倾向的病人，都是高危人群，必须严格控制血压。

  临床医生对每一位高血压病人进行评估后，要抓住高危人群，管理中危人群，关注低危人群。（吴卫红整理）

  SPRINT研究入选与排除标准

  SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，收缩期血压干预试验）纳入9361名收缩压≥130 mmHg、年龄50岁以上的高血压患者，而且至少包括一项其他危险因素，如临床或亚临床心血管疾病、慢性肾病（估计肾小球滤过率eGFR 20~59 ml/min/1.73m2）、Framingham评分10年心血管风险≥15%、年龄>75岁。排除：有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊肾、终末期肾病（eGFR<20 ml/min/1.73m2）人群等。

  研究将受试者随机分入强化降压组（目标收缩压120 mmHg）、标准降压组（目标收缩压140 mmHg）。主要复合终点包括心肌梗死（MI）、急性冠脉综合征（ACS）、卒中、心衰及心血管死亡。因强化降压组患者获益更大，研究于今年9月份提前结束，实际平均随访3.26年。

  SPRINT研究主要终点结果

  在整个研究期间，强化降压组和标准降压组的平均收缩压分别为121.5 mmHg和134.6 mmHg。研究结束时，强化降压组的复合终点事件发生率比标准降压组低25%（每年1.65% vs2.19%，P<0.001），全因死亡率降低27%（155例vs210例，P=0.003），心血管死亡率降低43%（37例vs65例，P=0.005）。

  对于单个终点，同样支持强化降压治疗，其中减少最多的事件是心衰（HR=0.62），MI和卒中减少幅度较小（MI的HR=0.83，卒中的HR=0.89）。两组的ACS结果无差异。