当前我国已进入老龄化快速发展阶段，有研究指出，20~30年后我国将步入重度老龄化社会。据统计，目前51%的老年人需要进行药物治疗，同时患3种以上慢性病的老人接近20%。因此，多病共存、多重用药、药物不良反应和不良事件等问题需要得到老年科医师的足够重视。同时，随着各科室就诊患者的年龄逐渐增大，其他各科室医师也应重视这些问题。
本期用药安全专栏以“老年患者用药安全”为主题，就老年患者用药选择及不适当用药标准认知方面，通过中国医学论坛报微信公众号对广大临床医生进行了调研(共504人参加)，并邀请临床和药学领域的多位专家共同探讨多学科综合评估和潜在不适当用药标准在保障老年患者安全用药中的作用，敬请关注。微信调查结果老年患者用药选择案例1：90岁女性，新发房颤，一般状况好。心功能不全10年;高血压病史30年。本次入院后CHADS-VASc评分5分，HAS-BLED评分为3分，肌酐清除率30ml/min。是否考虑加用华法林抗凝治疗?案例2：85岁男性，长期卧床，既往阿尔茨海默病病史10年，偶有幻觉、妄想、易激惹症状，高血压病史30年。本次因吸入性肺炎入院，入院后进行积极抗感染治疗。患者治疗中出现躁动、谵妄状态，给予奥氮平2.5mg，qn治疗，精神症状明显好转。奥氮平的疗程如何考虑?案例3：88岁女性，2型糖尿病血糖控制不佳，糖化血红蛋白9.0%，空腹血糖17mmol/L，肌酐清除率43ml/min。目前口服阿卡波糖100mg，tid、格列美脲2mg，qd、西格列汀50mg，qd。患者视力听力不佳，独自居住，无照料者，应如何调节治疗药物?老年患者不适当用药标准认知情况Q1:是否听说过老年人不适当用药的相关标准?Q2:这类标准对于临床老年患者安全用药的指导意义如何?
注：CHADS-VASc评分为房颤患者卒中风险评分系统，HAS-BLED评分为房颤患者出血风险评分系统，INR为国际标准化比值。
老年患者用药需多学科综合评估
北京大学第三医院老年科副主任医师郭晓斌：艰难而纠结的老年患者多重用药管理
老年医学不同于传统医疗模式，除了专科疾病的评估和治疗，还会以多学科合作的方式，以老年综合评估为基础，对涵盖躯体疾病、精神情感障碍、认知障碍、营养问题及社会经济因素等进行全面评估和干预。其中一项重要工作即是多重用药管理，从慢病共存、多脏器功能障碍的特点上对药物进行取舍。在治疗上，更尊重老年患者本人或其主要照料者对预期寿命和生活质量的期望。现就一88岁老年男性患者病例进行说明。
■病例介绍及分析
多种慢病共存 冠心病、陈旧性心肌梗死20余年，未行介入治疗，服用冠心病二级预防药物。原发性高血压病10余年，服用复方利血平氨苯蝶啶片或复方利血平片，血压控制为120/60mmHg。慢性阻塞性肺病(COPD)10余年。痛风、退行性骨关节病、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛、严重骨质疏松、血清学阴性类风湿关节炎等多种疾病10余年，长期口服别嘌醇片、非类固醇类抗炎药(NSAID)、碳酸钙等药物。慢性心力衰竭5年，间断服用利尿剂控制良好。阵发性房颤5年，发作时心室率<90次/分，未服用抗凝药。慢性肾功能衰竭、肾性贫血5年，肌酐清除率21ml/min，血红蛋白11g/dl。糖尿病5年，口服降糖药物治疗，血糖控制良好。胃镜发现“十二指肠球溃疡”5年。
多重用药现状 汇总统计发现，患者共使用西药口服剂型22种，皮下注射1种，吸入剂1种，中成药4种，每天分5次服药。
老年内科就诊 患者因“纳差、乏力1周”入院，诊断为“肺炎、上消化道出血、不稳定型心绞痛、阵发房颤”。复查胃镜为“胃内多发溃疡伴糜烂”，血红蛋白5g/dl，血清铁2.0μmol/L，肌酐清除率15ml/min。经综合治疗后肺炎控制，血红蛋白稳定在9g/dl，肌酐清除率恢复为20ml/min。
不难发现，此患者在药物治疗方面矛盾重重、难于取舍，不适宜再分别就诊于某系统专科。因此，采取多学科团队合作模式，了解患者意愿，进行综合而全面的医学评估、讨论并制定治疗方案，对其多重用药进行研讨和取舍。
心血管相关疾病治疗 冠心病二级预防指南推荐药物包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。患者合并高血压、心绞痛、房颤，这四类药可能都需要。但鉴于其基础心率低(48次/分)，阵发房颤发作时心室率不快(<90次/分)，无血液动力学异常，所以在原有小剂量β受体阻滞剂基础上并未加用其他抗心律失常药物。
患者高龄，血栓和出血风险均很高，且在规律服用质子泵抑制剂(PPI)情况下，反复出现消化道出血，量大，门诊随访时多次便潜血阳性。除外痔疮、肿瘤等其他原因，考虑存在消化道活动性出血、慢性失血。因此未予其加用抗栓药物，继续服用PPI、黏膜保护剂等。
鉴于患者肌酐清除率为15~20ml/min，未加用ACEI或ARB类药物。患者原长期服用复方利血平氨苯蝶啶片、复方利血平片，调整后改为硝苯地平控释片30mg，bid，特拉唑嗪2mg，qn。其慢性心力衰竭相对平稳，仍监控液体入量、间断袢利尿剂治疗。
COPD及糖尿病治疗 患者长期使用吸入剂，COPD控制平稳。以餐后高血糖为主，空腹血糖正常，使用瑞格列奈和阿卡波糖治疗，血糖控制良好。遂未对相关用药进行调整。
慢性肾衰和贫血治疗 注射重组人促红素的当天和次日患者常会出现血压增高、心绞痛发作、房颤发作等，遂将原每周注射3次调整为每周1次，并口服铁剂和维生素C，血红蛋白维持在9g/dl，日常家居活动未再出现明显不适。
其他治疗 因并存痛风、退行性骨关节病、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛、严重骨质疏松、类风湿性关节炎，患者长期服用多种止痛药物，如布洛芬、氨酚曲马多、草乌甲素等。鉴于其反复出现消化性溃疡伴出血、慢性肾功能衰竭，治疗调整为继续服用别嘌醇片、小苏打片，换用小剂量激素和塞来昔布胶囊，关节疼痛明显好转，能够室内步行、如厕。
经上述调整，患者药物变为西药口服剂型14种，皮下注射1种，吸入剂1种，无中成药物。一些遵从指南应该用的药物，根据实际情况并没有应用，一些按要求达到的治疗指标也相应进行了调整，如血红蛋白。此外，在存在相对禁忌的情况下，对其应用激素治疗，改善关节疼痛症状等。治疗期间，患者表示能够正确认识衰老本身的一些变化，也能坦然接受疾病的复杂和治疗困难。在今后的生活中，如果能减少关节疼痛，保证进食和营养、室内行走、如厕，就已经非常满意了。
总之，上述治疗方案的调整，是本着遵从患者的主观意愿的原则，在治疗原发疾病的同时，并非不追求疾病的治愈，而是在治疗、改善症状和尽可能减少药物不良反应和相互影响之间，努力寻找一种动态平衡。应优先处理相对严重的疾病和症状，而相对轻的则尽量忽略，维持机体状态、保证生活质量是医生更为关注的问题。
重庆医科大学附属第一医院药剂科主任邱峰：老年患者用药，权衡获益与风险
■病例介绍及分析
患者女，67岁，体重47kg，糖尿病史7年，冠状动脉介入(PCI)术后2月。偶有心悸，平常不喜运动。无吸烟饮酒史。
辅助检查 血胆固醇5.91mmol/L、甘油三酯3.97mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.75mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.68mmol/L;血尿酸700μmol/L、肌酐143μmol/L;空腹血糖22.6mmol/L，糖化血红蛋白15.0%，尿糖4+，尿蛋白3+。
现服用药物 阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、厄贝沙坦、美托洛尔缓释片、瑞舒伐他汀、二甲双胍、奥美拉唑。
分析 患者主要用药为冠心病二级预防用药和糖尿病用药;因其PCI术后仅2个月，目前使用双联抗血小板药物。计算肌酐清除率为24.9ml/min，结合患者具体情况，建议药物进行如下调整：①氯吡格雷联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑，可改用对细胞色素P450(CYP)2C19影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，以消除药物不良相互作用;②患者肌酐清除率<30ml/min，禁用瑞舒伐他汀，可用阿托伐他汀替代;③患者肌酐清除率<30ml/min，禁用二甲双胍，针对其目前血糖情况，推荐首选胰岛素治疗。
首都医科大学宣武医院老年科主任医师冯明：多学科综合评估意义显著
老年患者多种疾病并存，并且每种疾病都需要重视时，对老年患者进行神经科、营养科、药剂科等多学科会诊具有重要意义，可以更好地找出治疗的主要矛盾;并根据老年患者服药后特有的吸收、分布、代谢、排泄特点，选择合适的药物剂型和剂量。鉴于老年患者认知、理解能力有所下降，医务人员应将其医嘱写得更明晰。这些有助于切实落实老年患者的合理用药、个体化医疗以及将不良反应减到最低。当然，多科会诊一个患者会占用大量医疗资源，老年患者在病情稳定时是否需要多科会诊也存在质疑。
专家共话老年人潜在不适当用药标准
多个国家都曾制定过老年人潜在不适当用药标准(PIM)，其中有代表性的当属由美国老年医学会(AGS)的比尔斯(Beers)标准。此标准于1991年首次建立，2015年10月8日再次更新。2015年，我国学者亦建立了《中国老年人潜在不适当用药目录》。那么在临床实践中，Beers标准等PIM的应用以及实际指导意义如何呢?
北京大学第三医院老年科副主任医师宫萍：
PIM在临床实践中有一定指导意义，尤其在中国，患者基数大，就诊率高，大多数三级医院实行以专科为主的分科诊疗制度，出现用药不恰当的可能性大。该标准通过规范用药原则，可引导医生在用药过程中斟酌药物本身的利弊，合理用药。这一标准不仅适用于老年人用药的情况，对多病共存的情况也有一定指导意义。
北京协和医院老年科主治医师曲璇：
老年人多重用药比例很高，药物不合理使用的问题非常突出。因此在临床实践中，Beers标准具有其实际指导意义。如一位78岁老年男性，因糖尿病、蛋白尿合并高血压于门诊就诊，用药核查时发现其长期应用复方利血平，行卧立位血压监测发现存在体位性低血压，遂在调整用药时将降压药物更换为ARB类药物，避免发生体位性低血压、跌倒，同时减少蛋白尿。
重庆医科大学附属第一医院药剂科主任邱峰：
过去临床工作者通常根据个人经验、药品说明书、临床指南等方法来发现老年人潜在不适当用药，这种方法主观性较强，效率较低，对医务工作者要求亦较高。而Beers标准作为国际上广泛应用、成熟并易于使用的、专用于发现老年人潜在不适当用药的筛查工具，可为我国老年人合理用药工作提供一定的参考和借鉴。
我们尝试应用Beers标准进行住院病人医嘱审核、门诊处方点评以及社区老年人潜在不适当用药筛查，认为其在预测药物不良反应上具有重要应用价值。我们工作中发现的常见问题有：①苯二氮类药物可能增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折的风险;②甲氧氯普胺或非环氧合酶(COX)-2选择性非类固醇类抗炎药(NSAID)的长期使用，可能会导致老年人发生锥体外系反应或增加消化道出血及消化性溃疡风险;③抗高血压药物选择不适当。
但Beers标准不能机械套用，原因主要是：①其中一些药物在中国尚未上市或已经淘汰;②胺碘酮、阿米替林、多沙唑嗪等药物在其中设定为老年人绝对避免使用，尚有待商榷。
北京协和医院药剂科老年专科药师闫雪莲：
2015版Beers标准新增了根据老年人肾功能调整药物剂量和相互作用的部分，实用性增强。如很多老年人长期使用复方利血平氨苯蝶啶片治疗高血压，考虑其中含有利血平，不建议作为老年人降压的一线治疗，应调整降压方案。此外，2015版Beers标准不建议无高危风险因素的老年人长期使用PPI超过8周。很多老年人长期使用PPI，评估后会建议停药观察，PPI仅对症使用。
但Beers标准也有其局限性，如强调不建议老年人长期使用苯二氮类或非苯二氮类镇静药物;但很多老年人睡眠障碍病史长，长期使用此类药物并未出现药物不良反应，若停药或换药效果差，反而更影响老人生活质量。且国内其他类型镇静药物少见或用药经验不足，如小剂量多塞平、曲唑酮等，药物调整困难较大，因此对于失眠病史较长且用药规律的老年人，我们基本不会为其调药。所以在参考Beers标准时，更要结合患者实际情况。
