不一样的心律失常

病例回放 一位64岁的患者因服用氯米帕明致意识不清被送入北京大学人民医院急诊科。入院诊断：急性药物中毒、心房颤动、Ⅰ型呼吸衰竭等。医生给予抗心律失常（先后给予胺碘酮、利多卡因、艾司洛尔、西地兰）、血液灌流等治疗后，患者的心律失常无明显缓解。由于大多数医生对三环类抗抑郁药物中毒的特殊性不了解，因此通过对该病例的讨论可帮助大家了解相关知识。（详见1月19日8版《心律失常原因何在》）

三环类抗抑郁药是临床治疗抑郁症的常用药物，它的治疗窗窄。临床研究表明，当服用剂量超过治疗量10倍即可引起严重中毒，位于处方药中毒致死的首位。

氯米帕明为三环类抗抑郁药，通过阻断中枢神经系统中去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，从而发挥抗抑郁、抗焦虑作用，亦有镇静和抗胆碱能作用。口服吸收快而完全，半衰期（t1/2）为22～48个小时，最长80个小时。由于药物吸收后90%和血浆蛋白结合，因此临床通过血液透析方法来去除药物为无效治疗。

血液中有大量氯米帕明药物，并大量潴留在心肌中，产生严重的心脏毒性，在2%～3%的死亡病例中，多数死于心脏并发症。通过抗胆碱能作用，阻断末梢肾上腺α受体，类奎尼丁的膜抑制作用可对心血管发挥毒性作用。以下简单介绍这三种毒性作用及产生的后果。

1.抗胆碱能作用。上文已提到氯米帕明通过阻断中枢神经系统中去甲肾上腺素的再摄取，发挥抗抑郁作用，导致心动过速、轻度高血压。

2.阻断末梢肾上腺α受体，引起血管扩张，导致低血压。

3.类奎尼丁的膜抑制作用，引起心肌抑制。通过抑制心肌细胞快Na通道，心肌0期除极减慢，动作电位的高度降低，传导和心肌细胞的除极也减慢，引起心脏传导紊乱；通过进一步抑制快Na通道，引起心脏毒性，导致代酸。心肌细胞除极减慢在传导延迟、室性心律失常、低血压等的发生中起重要作用。

三环类药物中毒时典型心电图改变为窦速，电轴右偏，PR、QRS和QT间期延长，不常见心电图异常有右束支传导阻滞，高度房室传导阻滞。心电图异常多在服药6个小时内出现，持续36～48个小时，室内传导延迟、QRS波群增宽常见。QRS波群增宽是心脏三环类药物中毒并发症出现的标志。肢体导联QRS波群>0.1秒，极有可能发生抽搐；≥0.16秒，病人则易发生室性心律失常和低血压。临床早期识别心电图对于患者心律失常的抢救至关重要。

由于所有ⅠA和ⅠC类抗心律失常药物具有和三环类抗抑郁药相同的心脏毒性，其抗胆碱作用反而加重心脏毒性。而所有Ⅲ类抗心律失常药物可以进一步延长QT间期和动作电位时程，加重药物毒性。β受体阻滞剂通过抑制心血管β受体产生心动过缓、低血压、心脏骤停，同样加重药物毒性。钙离子拮抗剂通过抑制心血管钙通道，导致外周血管扩展，加重心肌功能障碍。所以，常规抗心律失常药物均不宜用于三环类药物中毒导致的室性心律失常，包括胺碘酮。

因此，通过学习上述内容，我们迅速调整了治疗方案，停用多巴胺、力月西、丙泊酚，加用垂体后叶素，逐渐下调去甲肾上腺素剂量，同时使用5%碳酸氢钠100ml Q6H维持pH在7.5左右，碱化血液。继续纠正电解质紊乱：维持血钾＞4mmol/l，血钠＞140mmol/l。加用脂肪乳，先后应用力能、力文。加强清除胃肠道毒物，恢复动力：硫酸镁鼻饲，大黄灌肠。之后患者生命体征恢复平稳，心率维持在100~140bpm，血压90～120/50～70mmHg，呼吸20次/分，脉氧94%～96%。患者意识逐渐恢复，神志清楚、精神可，肌张力正常，肌力V级。