IVIg的应用现状
20世纪初，有学者提出以人的免疫球蛋白进行被动免疫，以预防和治疗病毒性和细菌性感染。1979年，静脉注射免疫球蛋白(IVIg)问世，能在短时间内使血液IgG浓度提升至正常人水平的3～6倍，从而极大地提高了抗感染的效果。近年来，人们发现IVIg有重要的免疫调节作用，因此IVIg也在许多免疫性疾病领域得到了广泛应用，神经科也有不少疾病的患者受益于此。
由于IVIg成本较高，临床上需要正确掌握使用时机，并且定期评估疗效，避免不必要的使用或过度治疗。如果在输注2～3次后，患者仍然没有表现出临床改善，那么继续使用IVIg可能不是一个明智的选择。然而作为临床医生，对待自身免疫性神经系统疾病患者，应当有一种开放的心态，而不是受限于药物已获批的适应证或限制。
常见神经科疾病的IVIg治疗
吉兰巴雷综合征
目前治疗吉兰巴雷综合征(GBS)的主要方法为激素、血浆置换及大剂量IVIg治疗。IVIg与血浆置换效果相似，但血浆置换价格昂贵，且受设备限制，而大剂量IVIg治疗安全有效、疗程短、不良反应少，可以有效治疗激素冲击和血浆置换无效的慢性GBS，值得临床推广应用。
治疗通常以0.4g/kg/d、持续5天为一个疗程。IVIg和血浆置换或500mg静脉内甲泼尼龙治疗不会产生增量反应。IVIg可以有效缩短病程，阻止病情进展，减少需要辅助通气的可能，近期和远期疗效都很好，而及早治疗更为有效，一般在2周内应用。在初始输注后2周IgG变化较低的患者，可以考虑更高剂量或进行第二疗程的治疗。
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
IVIg是慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)的一线起始及维持治疗方案。我国相关指南建议400 mg/kg/d，连续使用3～5天为一个疗程，每月重复1次，连续3个月。有条件或病情需要者可延长应用数月，有学者提出，若患者症状加重，则按上述剂量重复第二疗程，并继之以0.4～1.0g/kg，每2～4周一次维持治疗，直至出现最佳治疗效果。若患者病情稳定，可逐渐减少剂量，而非延长两次间隔时间。
虽然IVIg是CIDP的一线治疗方案，但具体如何启动治疗，选择激素、IVIg还是血浆置换，是基于药物成本、患者年龄、静脉通路、疾病严重程度和并发症等因素做出的综合选择。在临床实践中，一些患者主要对IVIg有反应，而另一些患者可能对激素或血浆置换反应更佳，其中的具体原因仍然不明。对于大多数患者，IVIg在6周后开始起效，因此需要至少2次输注，才能判定治疗是否有效。临床医生应当权衡利弊，根据患者的实际情况做出选择。
重症肌无力
对于非常严重的全身型和爆发型重症肌无力(MG)患者，激素、免疫抑制剂难以很快获得治疗效果，IVIg和血浆置换有助于短期协助诱导缓解，以防止呼吸衰竭的发生，或为病情严重的患者进行胸腺切除术术前准备。在疾病早期给予患者IVIg或血浆置换，随后给予糖皮质激素，可以获得更好的疗效，激素的不良反应也更小。在IVIg的剂量方面，1g/kg和2g/kg并无显著差异。
在MG危象时，血浆置换起效更快，IVIg则由于不良反应较少而更具优势。对于急性恶化的患者，使用IVIg替代血浆置换证据明确。虽然IVIg在短期治疗MG危象上很有效果，但在疾病的慢性控制方面是否有效，以及能否带来节约激素使用的作用，这一点仍然不确定。
多发性硬化
目前已有的研究对于IVIg用于多发性硬化(MS)的疗效说法不一。我国专家共识认为，IVIg的总体疗效仍不明确，仅作为一种可选择的治疗手段。剂量为0.4g/kg，连续使用5天作为1个疗程，如果没有疗效，则不建议患者在用;如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1天，连用3～4周。长期治疗的获益仍然不明。
此外，一项回顾性研究探讨了妊娠的MS患者使用IVIg的安全性和有效性问题。研究显示，与未治疗的患者相比，在患者妊娠期间直到产后12周，IVIg显著降低了MS加重的频率。考虑到妊娠患者用药的安全性问题，IVIg不失为该群体的一种选择。
探索中的适应证
视神经脊髓炎：
IVIg或可作为对免疫抑制预防性治疗(如硫唑嘌呤和利妥昔单抗)存在禁忌的患者的替代方案，特别是对于儿童患者。尚需随机对照试验证实。
自身免疫性脑炎：
在一些病例报告中，患者可以受益于IVIg治疗，但通常需要使用利妥昔单抗或环磷酰胺进行更积极的免疫抑制治疗。
脊髓灰质炎后综合征：
临床研究结果基本上是阴性的，不过研究中观察到了体力活动和生活质量评分的改善，临床意义仍然不明。更多试验仍在进行中。
阿尔茨海默病：
有研究显示，IVIg有助于减缓阿尔茨海默病所致轻度认知障碍患者脑萎缩、脑室扩大的速度，改善认知功能，也有研究并未显示出统计学差异。治疗方案和治疗时机的选择仍然有待进一步探讨。
IVIg的不良反应
输液相关不良反应通常比较轻微，有10%的患者会出现。最常见的反应包括轻中度头痛、发热、寒战、肌痛、胸背部疼痛，这些通常发生在输液最初的几个小时，可以通过停止输注30分钟，并以较慢的速率恢复输注的方法来缓解。患者也可能出现输液后疲劳、发热或恶心，并持续长达24小时。
更严重的不良事件包括血栓栓塞事件，如卒中、肺栓塞或心肌梗死。冷球蛋白血症、高胆固醇血症或高丙种球蛋白血症的患者是高危人群。此外，患者还可出现可逆的脑血管痉挛。
有的患者会出现无菌性脑膜炎导致的严重头痛，这与产品品牌、输注速率或患者的潜在疾病无关，用静脉内类固醇预防可能偶尔会有帮助。此类症状对止痛药物有反应，并在24～48小时内消退。偏头痛病史的患者发生此种情况的可能性更高，并且IVIg本身也可能诱发偏头痛发作。
皮肤反应可在输注后2～5天发生，并可持续长达30天，具体形式可包括荨麻疹、苔癣样皮肤病变、手掌瘙痒和四肢瘀斑。
急性肾小管坏死大多是可逆的，肾功能不佳的患者可出现此种不良事件。虽然可逆，但也可导致患者死亡。虽然大多数临床医生倾向于使用IVIg超过2天，并且大多数研究已经确认了这种使用模式，但是在老年人和心肾功能受损的患者中，应当谨慎使用。
应当注意，患者的血清肌酐可以在输注后1～10天上升，但在停药后2～60天内返回基线水平。在预先存在的肾脏疾病患者中，肌酐和尿素氮的密切监测至关重要，减慢输注速率或选择低渗透压的产品可将风险降至最低。
