一、概述
慢性髓系白血病(CML)是一种造血干细胞克隆性骨髓增殖性肿瘤，其标志性特征为Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)，致病基础为位于9q34上的c-abl易位至22q11上bcr基因3'端，形成bcr-abl融合基因。该融合基因编码产生的bcr-abl融合蛋白具有高酪氨酸激酶活性。因此，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)能特异性抑制bcr-abl的表达，阻断细胞信号转导，抑制bcr-abl阳性细胞的增殖，诱导细胞生长停滞和凋亡，但对体内所有酪氨酸激酶也均有抑制作用，因此会引起人体各个系统的不良反应，主要分为血液学反应和非血液学反应。
伊马替尼是第一代TKI药物，能竞争性靶向抑制bcr-abl酪氨酸激酶，使CML患者获得很高的血液学及细胞遗传学反应率，目前已成为CML慢性期患者的首选一线治疗药物。
二、常见不良反应
伊马替尼常见的血液学不良反应主要表现为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。非血液学不良反应主要表现为恶心、呕吐和腹泻等消化系统异常，皮疹、红皮病等皮肤和皮下组织异常，水肿等体液潴留。
从临床以及国内外资料显示：绝大多数不良反应为轻-中度，支持对症治疗可缓解;不良反应多在治疗早期出现，绝大多数为自限性;进展期患者不良反应多于慢性期患者;严重不良反应可减量或暂停治疗，缓解后应逐渐恢复用药;不合理的药物减量或中断治疗会导致疾病快速进展。
三、不良反应处理
最新版NCCN慢性髓系白血病指南(2017.V2)中，对伊马替尼不良反应的应对建议如下：
1. 血液学不良反应：
慢性期，嗜中性细胞绝对计数（ANC）<1×109/L和/或血小板计数< 50×109/L：
暂停用药，直至ANC≥1.5×109/L，血小板 ≥ 75×109/L，恢复用药时以400 mg的剂量开始;
若ANC再次 < 1×109/L和/或血小板 < 50×109/L，暂停用药，直至ANC ≥ 1.5×109/L和血小板计数 ≥ 75×109/L，恢复用药时以300 mg的剂量开始。
加速期和急变期，ANC <0.5×109/L和/或血小板<10×109/L：
患者可能会出现疾病相关性全血细胞减少。若全血细胞减少与疾病无关，则应降低剂量至400 mg;若全血细胞减少持续2周，则进一步降低剂量至300 mg;若全血细胞减少持续4周，应暂停伊马替尼，直至ANC ≥ 1.0×109/L且血小板计数 ≥ 20×109/L，恢复用药时，起始剂量为300 mg。
顽固的中性粒细胞减少：
可选择生长因子与伊马替尼联合应用。
3~4级贫血：
监测网织红细胞计数、铁蛋白、铁饱和度、B12和叶酸，有必要时纠正营养不良;若患者有症状，则予以输血治疗。
2. 非血液学不良反应：
原则上2级以内非血液学不良反应以支持对症治疗为主，如果对症处理无效或出现3级以上的非血液学不良反应，可减低药物剂量或暂停用药直至症状恢复至1级或更好。具体措施：
胆红素水平 > 3 × IULN或肝转氨酶 > 5 × IULN：
停用伊马替尼，直至胆红素水平 < 1.5 × IULN，肝转氨酶 < 2.5 × IULN。恢复用药时，降低日剂量(400 mg降至300 mg，或600 mg降至400 mg，或800 mg降至600 mg)。
严重肝毒性或液体潴留：
停用伊马替尼，直至症状消失。根据症状严重程度对症治疗。
肾功能损伤：
中度肾功能损害(CrCL = 20~39 mL/min)患者：推荐剂量减量50%，随后根据耐受度加量，并且不能超过400 mg;轻度肾功能损害(CrCL = 40~59 mL/min)患者：剂量不应超过600 mg;重度肾功能损害的患者谨慎应用伊马替尼。
3. 特殊干预
体液潴留
利尿，支持治疗，减量，暂停或中断治疗;考虑超声心动图检测左室射血分数。
恶心：
服药时同时进食，大杯饮水。
肌肉痉挛：
补钙，奎宁水。
皮疹：
激素，减量，暂停或中断治疗。
三、结语
伊马替尼同其他药物一样，好似一把“双刃剑”，用于治疗CML 的临床疗效显著，同时也给患者带来一定的不良反应。尽管大多数不良反应的程度轻微，但是临床工作者都要提高警惕，合理有效地使用，注意规避风险，加强用药监护，在追求最大疗效的同时，付出最小的代价，保证患者的用药安全、有效、经济、适宜，实现治疗的最优化。
